護理評估與護理安全

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,護理評估與護理安全,1,近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界,各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者,安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到,各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注2,患者安全的國際趨勢,美國,據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：,4%,的住院患者遭受某種不良事件的傷害，,70%,的不良事件導致暫時性功能失能，,14%,的異常事件導致死亡3,患者安全的國際趨勢,英國,英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊4,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%總之，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題5,患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀,隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在,500,萬人次，約,19.2,萬人因此死亡，構(gòu)成嚴重的不良反應(yīng)者占,13%,6,安全：,是指沒有危險、不受威脅、不出事故護理安全：,是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境7,護理程序,1.,護理程序：一種系統(tǒng)的解決問題的方法，是護士為服務(wù)對象提供護理服務(wù)時所應(yīng)用的工作程序2,、護理程序的五個步驟：,評估,、診斷、計劃、實施、評價,10,護理評估,護理評估,：是系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄護理對象有關(guān)健康資料的過程評估,的范圍：生理、心理、社會文化、發(fā)展和精神11,收集資料,資料的內(nèi)容：,病人一般資料,目前健康狀態(tài),既往健康狀態(tài),生活狀況及自理程度,護理體檢,心理狀態(tài),社會狀況,收集資料方法：,觀察,交談,查閱,12,大連市友誼醫(yī)院護理評估表,患者入院評估,患者墜床,/,跌倒評估,日常生活活動能力評定,Barthel,指數(shù),壓 瘡 危 險 因 素 評 估 表（,BRADEN SCALE,）,肌力分級評定,靜脈炎分級 評估,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷評分法,綜合醫(yī)院焦慮,/,抑郁（,HAD,）情緒測定表,糖尿病足的,Wagner,分級法,日常生活能力評定,-,呼吸訓練評定,13,護理診斷,概念：是有關(guān)個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標選取護理措施的基礎(chǔ)，這些目標應(yīng)是由護士負責的。

14,護理診斷分類,現(xiàn)存的,高危的,可能的,健康的,綜合癥,需協(xié)同處理的問題：潛在并發(fā)癥，,并不等于護理診斷，也可稱為合,作性問題,15,現(xiàn)存的,：護理對象目前已存在的健康問題,如：體液不足、體溫過高,高危的,：有危險因素存在，不采取措施將會發(fā)生的問題陳述形式為：有,危險,如：有誤吸的危險、有受傷的危險,16,可能的,：有可疑因素存在，但缺乏資料支持或有關(guān)因素不明，須進一步收集資料以確認或否認的問題陳述形式：有,（護理診斷）可能 （有心輸出量減少的可能）,17,健康的,：是描述一個個體、家庭或社區(qū)具有增強更高健康水平的潛力如：潛在的增強、,執(zhí),行有效,綜合征,：特定的情境或事件而引起的一組現(xiàn)存的或高位的護理診斷如：強暴創(chuàng)傷綜合征,18,李某，男，,50,歲，行胃大部分切除術(shù)后,8,小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意但排尿困難護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),對護理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷,生理方面的反應(yīng),19,羅某，女，,56,歲，肥胖因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),對護理診斷概念、類型的分析,危險的診斷,生理方面的反應(yīng),20,須協(xié)同處理的問題：即潛在的并發(fā)癥，是指與疾病、創(chuàng)傷、治療、診斷研究有關(guān)的生理上的合并癥，是由護士負責觀察、監(jiān)測或預防，但須與其他醫(yī)務(wù)人員各做共同解決的問題。

如：潛在合并癥：驚厥發(fā)作、出血、電解質(zhì)紊亂、血栓形成,21,護理診斷陳述,1,、護理診斷,=,診斷名稱,(p)+,相關(guān)因素,(E)+,癥狀體征,(S),現(xiàn)存的護理診斷 如：體液不足,(P),與液體攝入不足、液體丟失有關(guān),(E),血壓降低、口干,(S),2,、護理診斷,=,診斷名稱,(p)+,相關(guān)因素,(E),多用于危險的護理診斷 如：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān),3,、護理診斷,=,診斷名稱,(p),用于健康的護理診斷如：母乳喂養(yǎng)有效,22,護理診斷的組成,請看一個護理診斷,23,有受傷的危險,【,相關(guān)因素,】,1,、頭暈、眩暈、暈厥,2,、意識改變,3,、視力模糊、復視、視力減退,4,、疲乏、無力,【,預期目標,】,1,、病人主訴不適癥狀減輕或消失2,、病人及家屬能夠為病人準備安全的環(huán)境并采取防護措施3,、病人不發(fā)生受傷評估,】,1,、監(jiān)測生命體征2,、評估環(huán)境中潛在的危險因素，如活動場所光線暗，地面滑，鞋子不合適3,、評估病人的病情變化24,【,措施,】,1,、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息2,、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激3,、病人上廁所或外出時有人陪伴。

4,、對意識障礙的病人,（,1,）絕對臥床休息，側(cè)臥位，稍抬高床頭2,）保持安靜5,、對視力減退的病人加強防護措施,6,、對低血壓,/,頭暈,/,眩暈的病人護理措施,【,病人教育,】,1.,指導病人穿大小合適、鞋底不滑的鞋子2,、指導病人,/,家屬有關(guān)的安全防護措施25,書寫護理診斷的注意事項,一個護理診斷只針對一個健康問題,護理診斷須采用規(guī)范的名稱,護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的,相關(guān)因素是制定護理措施的依據(jù)，必須準確,有關(guān)知識缺乏的診斷，可陳述為知識缺乏：缺乏,方面的知識,26,護理計劃,是一個系統(tǒng)的擬定護理方法的過程，其目的是要確定病人的護理重點和目標以及護士將要實施的護理措施制定護理計劃的要有順序：,首優(yōu)問題：如清理呼吸道無效,中優(yōu)問題：如活動無耐力,次優(yōu)問題：家庭應(yīng)對無效,27,常用的護理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：高于,/,低于機體需要量,有感染的危險,有體溫改變的危險,體溫過低,體溫過高,便秘,腹瀉,尿潴留,28,組織灌流量改變,體液不足,氣體交換受損,清理呼吸道無效,低效性呼吸形態(tài),有受損的危險,有誤吸的危險,29,口腔黏膜的改變,有皮膚完整性受損的危險,語言溝通障礙,軀體移動障礙,活動無耐力,睡眠形態(tài)紊亂,自理缺陷,知識缺乏,30,焦慮,恐懼,31,護理診斷練習,1,江某，男，,50,歲，行胃大部分切除術(shù)后,8,小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。

但排尿困難護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有,關(guān),32,護理診斷練習,2,肖某，女，,56,歲，肥胖因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁,護理診斷：,1.,意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān),2.,排便失禁：與麻醉意外有關(guān),3.,完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān),4.,有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),33,病歷分析,患者黃先生，,52,歲，因上腹部受傷,5,小時，病情加重,1,小時就診入院,6,小時前，病人在餐廳工作時，椅背碰到左上腹部，當時感覺疼痛，但不重，仍加持工作，,1,小時前感到左上腹部疼痛加重，頭暈、心慌、惡心，面部冒冷汗，面色蒼白，由家人送來醫(yī)院思考：,（,1,）評估病人時，首先應(yīng)該收集哪些資料？,34,患者診斷脾破裂，,14:10,急診手術(shù)，,17:15,患者安返病房責任護士評估患者，體溫,38.6,，血壓,92/58mmHg,，心率,105,次,/,分，呼吸,24,次分，血氧飽和度,95%,，切口敷料清潔、腹腔引流為血性液，量約,20,毫升，留置導尿管通暢，引出淡黃色尿液,500,毫升患者護理診斷有哪些？,35,36,。