重癥醫(yī)學科APACHEII評分探討

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,APACHE-II,評分系統(tǒng),APACHE-II,Acute physiology and chronic health evaluation,急性生理和慢性健康評分,簡介,自,APACHE-II,評分系統(tǒng)問世以來，便以其簡便和可靠的特點倍受醫(yī)學界的認可目前已成為世界范圍內(nèi),ICU,普遍使用的評分系統(tǒng)在我國雖然發(fā)展較晚，但在北京、上海等地已經(jīng)引入并開始使用該系統(tǒng)APACHE-II,的發(fā)展史（,1,）,Knaus,等認為,加強治療的一個主要功能就是檢測和治療急性生理學的異常變化,;,疾病嚴重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學參數(shù)之上,且盡可能地不受治療的影響,.,疾病嚴重程度分類系統(tǒng)應當適用于多病種,易于使用,所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得,;,急性疾病的嚴重度可以通過對多項生理學參數(shù)異常程度進行量化而加以評定為此,他們于,1985,年提出了,APACHE,的修改本,APACHE-II,APACHE-II,的發(fā)展史（,2,）,APACHE-II,由,APS,、年齡及,CPS,三部分組成APS,將,APACHE,的,34,項參數(shù)中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、血乳酸濃度、,BUN,、,GLu,、,ALb,、,CVP,及尿量等刪去,變?yōu)?12,項參數(shù),(,均為入,ICU,后前,24,小時內(nèi)最差者,),APACHE-II,的發(fā)展史（,3,）,每項分值仍為,0,4,分,總分值,0,60,分。

年齡分值,0,6,分,CPS2,5,分APACHE-II,的總分值為,0,71,分APACHE-II,的發(fā)展史（,4,）,此外,APACHE-II,還提出了計算每一個患者死亡危險性,(R),的公式,:In(R/1-R)=-3.517+(APACHE-II,得分,0.146)+0.603(,僅限于急診手術(shù)后患者,)+,患者入,ICU,的主要疾病得分將每一患者,R,值相加,再除以患者總數(shù)即可求出群體患者的預計病死率判斷一種疾病的嚴重度分類系統(tǒng)是否有效,取決于其能否準確地預計患者的病死率APACHE-II,的詢證醫(yī)學證據(jù),Knaus,等將,APACHE-II,用于,1 3,所醫(yī)院的,5815,例,ICU,患者,發(fā)現(xiàn),APACHE,分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高其預測病死率的正確率達,86%,這表明,APACHE-II,是一種較好的疾病嚴重度分類系統(tǒng)需進一步研究的地方,盡管,APACHE-II,仍采用了患者入,ICU,后第,1,個,24,小時最差的,12,項,APS,分值,但,Knaus,等認為,如果,APACHE-II,能在急診室或患者入,ICU,時進行評定,意義更大,因為這樣可以最大程度地消除治療對評分結(jié)果的影響,因此他們推薦使用患者入,ICU,時的,APS,。

究竟是患者入,ICU,后的最初,APS,更有意義,還是前,24,小時內(nèi)最差的,APS,更有價值,有待進一步的研究,.,APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,1,）,APACHE II,評分 包括三部分，即 急性生理評分、年齡評分 及 慢性健康評分,APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,2,）,急性生理評分（,Acute Physiology Score,APS,）,基本原則：,APS,包括,12,項生理指標，應當選擇入,ICU,最初,24,小時內(nèi)的最差值,對于大多數(shù)生理指標而言，入,ICU,最初,24,小時內(nèi)的最差值指最高值或最低值,同時記錄各個指標在最初,24,小時內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進行評分，應當選擇較高的分值,APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,3,）,具體說明,:,體溫：原文指肛溫，國內(nèi),ICU,多采用腋溫，不建議將腋溫加,0.3,或,0.5,度進行評分，因為這樣會進一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）,平均動脈壓：如果護理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應當根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進行計算，收縮壓高時平均動脈壓不一定高，反之亦然,心率：根據(jù)心室率評分,APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,4,）,呼吸頻率：按照實際呼吸頻率評分（無論是否使用機械通氣）,A-aDO2,：就是肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之間存在一個差值。

這里你動脈血氧分壓，你做一個動脈血氣分析得到，而肺泡氧分壓,=,（大氣壓,-47,）,FiO2-PaO21.25,，注意這里,FiO2,是吸入氧氣分壓另外如果你沒有吸氧，而且你是在平原地區(qū)，海拔不高的，大致可以用,150-PaCO2,這樣算APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,5,）,動脈血,pH,：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者,血鈉：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者,血鉀：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者,APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,6,）,血肌酐：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者，,注意：肌酐過低也有分,(SCr 0.6 mg/dL,或,53 mol/L,時為,2,分,),急性腎功能衰竭時，應根據(jù)肌酐先行評分后將分值,x 2,，而非將肌酐數(shù)值,x 2,后再進行評分 急性腎功能衰竭 的定義為：每日尿量,1.5 mg/dL,或,132.6 mol/L,，且未接受長期透析（腹膜透析或血液透析）,APACHE II,評分的具體內(nèi)容（,7,）,血球壓積：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者,白細胞計數(shù)：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。

APACHE II,評分的具體內(nèi)容,(8),APACHE II,評分之格拉斯哥昏迷評分,(GCS):,睜眼,4-,自發(fā)睜眼,3-,語言吩咐睜眼,2-,疼痛刺激睜眼,1-,無睜眼,APACHE II,評分之格拉斯哥昏迷評分,(GCS):,語言,5-,正常交談,4-,言語錯亂,3-,只能說出,(,不適當,),單詞,2-,只能發(fā)音,1-,無發(fā)音,APACHE II,評分之格拉斯哥昏迷評分,(GCS):,運動,6-,按吩咐動作,5-,對疼痛刺激定位反應,4-,對疼痛刺激屈曲反應,3-,異常屈曲,(,去皮層狀態(tài),),2-,異常伸展,(,去腦狀態(tài),),1-,無反應,APACHE II,評分之格拉斯哥昏迷評分,(GCS):,昏迷程度以,E,、,V,、,M,三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分,15,分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分輕度昏迷：,13,分到,14,分中度昏迷：,9,分到,12,分重度昏迷：,3,分到,8,分低于,3,分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有,2T,的評分將三類得分相加，即得到,GCS,評分最低,3,分，最高,15,分）選評判時的最好反應計分注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。

改良的,GCS,評分應記錄最好反應,/,最差反應和左側(cè),/,右側(cè)運動評分APACHE II,評分之年齡評分,APACHE II,評分之慢性健康評分,APACHE II,評分軟件,為了使,APACHE II,評分簡單易行，制作了,APACHE II,評分軟件不足,APACHE II,存在對患者的選擇偏差，如對于充血性心力衰竭和,MODS,的患者預后并不準確某些情況如冠脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性哮喘等評分較高，但是預計病死率較低當采用,APACHE II,系統(tǒng)進行不同患者人群之間的比較是，這一特點極為重要。