常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2012/8/22,,?#?,常見疾病護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1,內(nèi)容簡介,常見護(hù)理診斷總匯,常見癥狀相關(guān)護(hù)理診斷,常見疾病護(hù)理措施,2,常見護(hù)理診斷總匯,一、,交換,1.,營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量,2.,體溫過高,3.,便秘,4.,腹瀉,5.,心輸出量減少,6.,氣體交換受損,7.,清理呼吸道無效,8.,有誤吸的危險,9.,口腔黏膜改變,10.,皮膚完整性受損,11.,有皮膚完整性受損的危險,3,二、,溝通,1.,語言溝通障礙,,三、,關(guān)系,1.,社交障礙,2.,社交孤立,3.,角色紊亂,,4,四、,運(yùn)動,1.,軀體移動障礙,2.,活動無耐力,3.,疲乏,4.,有活動無耐力的危險,5.,睡眠形態(tài)紊亂,6.,入廁自理缺陷,7.,吞咽障礙,,5,五、,感知,1.,知覺,/,感知改變（視覺、聽覺、運(yùn)動、味覺、觸覺、嗅覺）,2.,單側(cè)感覺喪失,六、認(rèn)知,1.,知識缺乏（特定的）,2.,定向力障礙,3.,突發(fā)性意識模糊,4.,記憶力障礙,,6,七、,感覺,1.,疼痛,2.,預(yù)感性悲哀,3.,功能障礙性悲哀,4.,焦慮,5.,恐懼,7,常見癥狀相關(guān)護(hù)理診斷,一、呼吸系統(tǒng)：,1.,發(fā)熱：體溫過高,,有活動無耐力的危險,,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,,知識缺乏（特定的）,,,8,2.,咳嗽：清理呼吸道低效,,清理呼吸道無效,,睡眠形態(tài)紊亂,,疼痛,,3.,咯血：清理呼吸道無效,,有誤吸的危險,,焦慮,,,9,4.,胸痛：氣體交換受損,,清理呼吸道無效,,疼痛,,知識缺乏,,,5.,發(fā)紺：氣體交換受損,,活動無耐力,,知識缺乏,,10,6.,肺源性呼吸困難：氣體交換受損,,活動無耐力,,睡眠形態(tài)紊亂,,焦慮,,知識缺乏,,11,二、循環(huán)系統(tǒng)：,1.,心悸：心輸出量減少,,疲乏,,有跌倒的危險,,,有突發(fā)性意識模糊的危險,,12,常見疾病護(hù)理措施,,一、,冠心病、心絞痛：,,心輸出量減少：與心血管管路狹窄有關(guān),,措施：,1.,遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，保持最佳,,液體平衡,2.,持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征,3.,限制活動，減少耗氧量,4.,遵醫(yī)囑給藥，增加心肌收縮力,13,+,潛在并發(fā)癥,,血栓形成,：老年血流緩慢，高凝狀態(tài)有關(guān),,措施：,1.,評估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子,2.,抬高下肢，注意皮膚清潔，避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷,3.,避免劇烈運(yùn)動，每日室內(nèi)散步,30min,4.,增加營養(yǎng)，飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白,5.,定期做血管超聲檢查,,14,預(yù)感性悲哀：與疾病發(fā)展有關(guān),措施：,1.,評估患者悲哀過程的各種反應(yīng)，如否認(rèn)、憤怒、協(xié)議、抑郁、接受,2.,評估患者悲哀時應(yīng)用語言和非語言方式進(jìn)行溝通的能力,3.,與患者建立融洽關(guān)系，傾聽并鼓勵患者表達(dá)感受,4.,提供有關(guān)健康狀況的真實(shí)信息，既不要做虛假保證，也不要令患者失望,5.,與患者一起制定康復(fù)的重點(diǎn)目標(biāo)，回顧取得的進(jìn)步，增強(qiáng)信心,6.,鼓勵患者進(jìn)行自我護(hù)理,7.,提供舒適環(huán)境，減少刺激,,15,二、糖尿病,,營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量，與糖尿病患者胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān),措施：,1.,向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促落實(shí)，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓,2.,根據(jù)性別、身高、體重，計算每日所需總熱量及三餐的分配情況,3.,囑其嚴(yán)格定量進(jìn)食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食。

可吃碳水化合物含量小于＜,5%,的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等在保持總熱量不變的情況下，保持飲食平衡,4.,嚴(yán)格限制各種甜食5.,忌吃油炸、油煎食物,6.,做有氧運(yùn)動，如步行、廣播操、打太極拳，飯后半小時運(yùn)動堅(jiān)持一小時16,有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素有關(guān),措施：,1.,皮膚護(hù)理（保持清潔，衣服寬松）,2.,泌尿道的護(hù)理（小便后清潔會陰部，因尿糖刺激引起皮膚瘙癢，勤換內(nèi)衣，若不適，必要時遵醫(yī)囑予,1:5000,呋喃西林液沖洗）,3.,足部護(hù)理（清潔、合適的鞋襪、預(yù)防外傷、促進(jìn)循環(huán)，按摩足部）,17,潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒,,與血糖高，漏服降糖藥及飲食過量等因素有關(guān),措施：,1.,口服補(bǔ)液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響睡眠,2.,嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖變化，準(zhǔn)確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn)病情變化,3.,在原有基礎(chǔ)癥狀上出現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫(yī)生予以處理如果發(fā)生，立即臥床休息，保暖，預(yù)防壓瘡,4.,建立兩條靜脈通道，執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。

18,4.,、（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫,清理呼吸道低效：與呼吸肌功能減退有關(guān),措施：,1.,評估患者清理呼吸道的能力,2.,鼓勵患者主動咳嗽咳痰，坐位或側(cè)臥位扣背，自下而上，由外向內(nèi),3.,化痰藥霧化吸入治療,4.,保持室溫,22,℃，濕度,70%,左右，預(yù)防脫水致痰液粘稠,,5.,自理能力缺陷：與高齡、常年臥床有關(guān),措施：,1.,評估患者缺陷程度,2.,妥善固定各置管,3.,護(hù)士協(xié)作進(jìn)食、洗漱、飯后漱口、及時遞送便器,4.,做好晨晚間護(hù)理，定時翻身、叩背、按摩骨突處,5.,鼓勵患者盡可能舉手，抬腿,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),措施：,1.,使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況,2.,保持床單位整潔、干燥、平整,3.,協(xié)作患者軸位翻身，,1/2h,4.,出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼,,19,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),措施：,1.,使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況,2.,保持床單位整潔、干燥、平整,3.,協(xié)作患者軸位翻身，,1/2h,4.,出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼,,口腔黏膜完整性受損,措施：,1.,評估口腔黏膜完整性，避免食用對口腔黏膜有刺激的食物，避免食用帶刺、帶小骨頭的食物,2.,進(jìn)食后漱口，勿用牙簽剔牙，防止誘發(fā)出血,3.,每日觀察口腔黏膜的顏色、性質(zhì)，若有改變立即采取措施,4.,必要時遵醫(yī)囑用,1:5000,呋喃西林液與,1:10000,制霉菌素液交替漱口。