內(nèi)科入院記錄示例

內(nèi)科入院記錄示例內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄入 院 記 錄 姓名：林出生地：濟南市長清區(qū)性別:男職業(yè):退休工人年齡:68歲入院日期:2010-03-02,14:00民族:漢族記錄日期:2010-03-02,16:20婚姻:已婚病史陳述者:患者本人主訴:反復(fù)咳嗽、咯痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月現(xiàn)病史:患者自1988年起，無明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時發(fā)作23次，每次發(fā)作持續(xù)710天，經(jīng)土霉素、咳必清等藥治療可好轉(zhuǎn)1999年以來，咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個月以上，早晚尤劇，每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣，咳嗽咳痰加重時伴有心慌和活動勞累后氣短，日常生活尚可自理多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可2年前開始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性有時伴有發(fā)熱，多在38左右，不伴有盜汗，每日痰量5060ml，急性加重時痰量可增至100ml左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，日常生活明顯受限曾在本市醫(yī)院住院三次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。

經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，浮腫消退但出院后，日常生活不能完全自理半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體藥物及劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11109/L,中性80%X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病”收入院本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳、，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化既往史：平素身體較差幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳個人史：生于原籍，無長期外地居住史吸煙40年，每天10支左右；2004年已戒煙無飲酒嗜好車間工人，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史23歲結(jié)婚，育有1子2女，家人均身體健康家族史：父于1973年病故，死因不明母1985年因“肺氣腫”病故。

否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病體 格 檢 查體 格 檢 查T36 P100次/分 R32次/分 BP90/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，取半臥位，呼吸困難，體檢欠合作全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大頭顱無畸形眼瞼無浮腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏鼻無畸形，通氣良好外耳道無膿性分泌物口唇發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血頸部活動自如，無頸靜脈怒張，氣管居中桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時呈“三凹征”雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對稱叩診呈過清音聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長，雙上肺可聞及明顯干性羅音，雙肺底可聞細(xì)濕羅音心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散未觸及細(xì)震顫心界叩不出，心率100次/分，律齊，各瓣音區(qū)未聞及明顯病理性雜音腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），移動性濁音（-）肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛脾未觸及腸鳴音正常肛門、直腸、外生殖器無異常脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。

輔 助 檢 查輔 助 檢 查2010-03-02 XX醫(yī)院 血常規(guī)（編號0320）：白細(xì)胞11109/L,中性80%,紅細(xì)胞4.81012/L，血紅蛋白156g/L，血小板411109/L2010-03-02 XX醫(yī)院X線胸片（編號0120）：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫表現(xiàn)慢性肺源性心臟病初步診斷:慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能級李 。