醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(西安市)

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制表5填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3 、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫5 、執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6 、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照9、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼10、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁12、執(zhí)業(yè)范圍按衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。

姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見負(fù)責(zé)人：印章年 月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意 見負(fù)責(zé)人：印章年 月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印章年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印章年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注7附表:西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓 名性別出生年月近期二 寸免冠 止面半 身彩色 照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格 證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任 職 經(jīng) 歷聘 用 單 位息 見負(fù)責(zé)人簽名： （公章）年 月 日備注西安市醫(yī)師變更注冊應(yīng)提交材料取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并已注冊者，申請變更注冊時(shí)，應(yīng)到原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生行政主管部門辦理相關(guān)變更注冊事項(xiàng)。

變更注冊由醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體辦理變更注冊分三種情況：1．屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更（含西安市局管轄單位之間人員變更） ：需提交材料：①醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表；②《醫(yī)師資格證書》；③《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；④屬人事部門認(rèn)定的《醫(yī)師資格證書》需提交《醫(yī)師職稱證書》 ；⑤擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件2．屬西安市外人員變更到市轄區(qū)內(nèi)：①醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表；②《醫(yī)師資格證書》；③原《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；④變更通知單（加蓋原注冊行政部門公章）；⑤擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件⑥變更信息導(dǎo)出軟盤；⑦近期二寸免冠正面半身彩照 2 張3．屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更到西安市外：①同市轄區(qū)內(nèi)人員變更的（1）、（2）、（3）;②自帶空白軟盤一個(gè)；③擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明12醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3 、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。

4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫5 、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6 、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照9 、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁表1姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分表2個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印章年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印章年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注15附表:西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓 名性別年齡起聘時(shí)間執(zhí)業(yè)級別（請打，）執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別（請按醫(yī)師資格證所屬打，）：1.臨床 2. 口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（請按專業(yè)選?。? .臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專業(yè)、心電圖） 外科（含運(yùn)動醫(yī)學(xué)、麻醉、骨科）婦產(chǎn)科（含婦女保健） 兒科（含兒童保?。?眼耳鼻喉科 皮膚病與性病 精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生） 職業(yè)?。ê派洳I(yè)）醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖） 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理急救醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 預(yù)防保健 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)2 . 口腔 3.公共衛(wèi)生 4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）現(xiàn)工作科室：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：備注：西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名，性另出生日期近期 二寸免冠 止面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章）身份證號□□□□匚]工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)帥忠見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)帥忠見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)帥忠見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)帥忠見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身高厘米體重千克醫(yī)帥忠見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸透醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號前打表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在卜列符合的項(xiàng)目上用表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之f,請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日填報(bào)日期： 年 月 日執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)息 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蠱章負(fù)責(zé)人簽名： 填報(bào)日期： 年 月 日3依照《中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng) 國家醫(yī)師資格考試，成績合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。

貼復(fù)印件）發(fā)證機(jī)關(guān) 簽發(fā)人 證書編碼 發(fā)證日期 22使用說明姓 名 性 別 出生日期 身份證號 學(xué) 歷 畢業(yè)學(xué)校 專 業(yè) 類 別 一、本證書僅作為注冊依據(jù)未經(jīng)注 冊，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者，不 得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動二、本證書不得出借、出租、抵押、轉(zhuǎn)讓、涂改、故意損毀三、本證書由衛(wèi)生部統(tǒng)一印刷，任何單位或個(gè)人不得擅自印制貼復(fù)印件）貼身份證復(fù)印件貼畢業(yè)證復(fù)印件西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)提交的材料1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（一式二份） ；2、近期二寸免冠正面半身彩色照片 4 張；3、 《醫(yī)師資格證書》 （驗(yàn)原件交復(fù)印件） ；4、申請人有效身份證明（身份證或戶口本） （驗(yàn)原件交復(fù)印件） ；5、西安市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人 6 個(gè)月內(nèi)的健康體檢表；6、西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明；7、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件（由單位統(tǒng)一提供，蓋公章） ；8、 《醫(yī)師職稱證書》 （驗(yàn)原件交復(fù)印件） [注：此條指未經(jīng)考試，屬人事部]9、畢業(yè)證書復(fù)印件 以下無正文 僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途Nur fur den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden .Pour l ' etude et la recherche uniquement d des fins personnelles; pas d des fins commerciales.僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途tojibko AJiajiioAe ak pTOpwenojib symaisaidyHeHMia c ,n e a o b 團(tuán) hhh@a o ji >k h eiHcnojib3OBaTbCH b KOMMepnecKHx uejiax.For personal use only in study and research; not for commercial use。