臨床醫(yī)學概要教學資料糖尿病-臨床概論

單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,糖 尿 病,,Diabetes mellitus,第二臨床醫(yī)學院,,內科教研室,,王穎,,,歷史,公元前,2,世紀,“,黃帝內經(jīng),”,已有,“,消渴,”,的認識,,1665,年，小便多的病，希臘人又叫,Diabetes,（彎彎的泉水）,,1675,年，英國,William,發(fā)現(xiàn)尿甜，加,Mellitus,（甜蜜）,,1889,年，德國,Mollium,觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關1921,年，加拿大,Banting,于多倫多在胰腺提取了一種激素，導致該病的明確Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 2003,–,2025(millions),25.0,,39.7,,59%,10.4,,19.7,,88%,38.2,,44.2,,16%,1.1,,1.7,,59%,13.6,,26.9,,98%,World,,2003 = 189 million,,2025 = 324 million,,增加,72,％,81.8,,156.1,,91%,北美,中美,,南美,非洲,歐洲,亞州,18.2,,35.9,,97%,中東,大洋洲,,,糖尿病已成為發(fā)達國家中,,,繼心血管病和腫瘤之后的,第三,大慢性非傳染性疾病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

什么是糖尿病？,糖尿病,(DM),是由多種病因引起以,慢性高血糖,為特征的內分泌代謝紊亂綜合征；,,由于,胰島素分泌或作用的缺陷,，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；,,隨病程延長可出現(xiàn),多系統(tǒng)損害,，導致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等,慢性并發(fā)癥,；,,病情嚴重或應激時可發(fā)生,急性代謝紊亂,，如,酮癥酸中毒,、,高滲性昏迷,等病因和發(fā)病機制,遺傳,,環(huán)境因素,胰島素分泌缺陷,胰島素作用缺陷,?,較復雜，尚未完全闡明,?,,A,細胞：,,,20%,胰高血糖素,,?,B,細胞：,,,70%,胰島素,,?,D,細胞：,,,10%,生長抑素,,?,F,細胞：,,很少 胰多肽,,胰島素的作用,,1.,糖代謝,,,,組織對葡萄糖的攝取和利用↑,,糖原合成↑,,,葡萄糖轉變?yōu)橹尽?,,糖原分解↓,,,糖異生↓,,胰島素缺乏→血糖↑→糖尿,,2.,脂肪代謝,,,脂肪合成和貯存↑,,,分解氧化↓→游離脂肪酸↓,,胰島素缺乏→脂肪分解增強,,血糖↓,酮癥酸中毒,血脂升高,3.,蛋白質代謝,,,氨基酸攝取和蛋白質合成↑,,,分解↓,,,促進生長,?,,全面,促進合成代謝,的激素，基本作用是,促進糖、蛋白質和脂肪的儲備,。

1.,1,型糖尿病,(,自身免疫性疾病,),,（,Type 1 diabetes mellitus,T1DM,）,,2.,2,型糖尿病,,（,Type 2 diabetes mellitus,T2DM,）,,3.,妊娠糖尿病,,（,Gestational diabetes mellitus,，,GDM,）,,4.,繼發(fā)性,(,其它類型,),糖尿病,,（,Other types diabetes mellitus,）,糖尿病分型,T1DM,病因和發(fā)病機制,-,6,個階段,1.,遺傳學易感性,: HLA,系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因2.,啟動自身免疫反應,:,在遺傳易感性基礎上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應3.,免疫學異常,:,出現(xiàn)自身抗體T1DM,病因和發(fā)病機制,-,6,個階段,4.,進行性胰島,?,細胞功能喪失,,,仍能維持糖耐量正常5.,臨床糖尿病,:,殘存,?,細胞,<10-20%,,胰島素分泌不足,,,需補充外源胰島素6.,病后數(shù)年,,,胰島,?,細胞幾乎完全消失,,,臨床表現(xiàn)明顯,,,依賴外源胰島素維持生命T2DM,的發(fā)病機制,-,4,個階段,遺傳易感性及環(huán)境因素,:,多基因疾病，遺傳異質性,(,非肥胖,&,肥胖型,);,危險因素。

2.,胰島素抵抗和,?,細胞的功能缺陷3.,糖耐量減低,(IGT),和空腹血糖受損,(IFG),4.,臨床糖尿病臨床表現(xiàn),,糖代謝紊亂表現(xiàn)：,,,“,三多一少,”:,多飲、多食、多尿、消瘦,,T1DM,酮癥酸中毒傾向明顯,,?,T2DM,無癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診,,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥,,,,?,糖尿病酮癥酸中毒,,,?,高滲高血糖綜合征,,,2.,感染,:,化膿性感染、真菌性感染,,,?,皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等,,?,真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎,,?,肺結核、膽道感染,,?,泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死,,并發(fā)癥,3.,慢性并發(fā)癥,,,,?,大血管病變,,?,微血管病變,,?,神經(jīng)病變,,?,糖尿病足,,?,DM,相關,其他病變,DM,慢性并發(fā)癥,DM,慢性并發(fā)癥,-,大血管病變,動脈粥樣硬化,(,主動脈,、,冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈,),,,?,,心血管病變,:,冠心病,,,心肌梗塞,,腦血管病,:,中風,,肢體動脈硬化,:,下肢疼痛、感 覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導致截肢,DM,慢性并發(fā)癥,-,微血管病變,微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在,100,微,?,m,下的毛細血管以及微血管網(wǎng)的病變,,DM,的,特異性并發(fā)癥,,?,典型改變,:,微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚,,?,主要累及,:,視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng),糖尿病腎病,的臨床表現(xiàn),,?,,蛋白尿,,?,水腫,,?,高血壓,,?,腎功能損害,微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴張,正常,糖尿病視網(wǎng)膜病,眼底片狀出血,正常,新生血管形成,正常,視網(wǎng)膜剝離,神經(jīng)病變,?,病變部位,,包括,中樞神經(jīng)系統(tǒng),并發(fā)癥、,周圍神經(jīng),及,自主神經(jīng),病變,DM,慢性并發(fā)癥,-,糖尿病足,(Diabetic Foot),下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和,(,或,),深層組織破壞。

糖尿病與癰,糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥,失明,下肢血管,心、腦血管,17,倍,25,倍,5-10,倍,3,倍,診斷,1.,血糖測定：,,,?,診斷,DM,的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標,,?,反映瞬間血糖狀態(tài),,?,診斷時須用靜脈血漿測定,,,正常為,,,?療程中血糖監(jiān)測可用便攜式,血糖儀測末梢血糖,糖尿病診斷標準,(WHO DM,專家委員會報告,, 1999,年,),(1),糖尿病癥狀,+,隨機血漿葡萄糖水平≥,11.1mmol/L(200mg/dl),,或,,(2),空腹血漿葡萄糖（,FBG,）水平≥,7.0mmol/L(140mg/dl),,或,,(3) OGTT,試驗中，,2hPG,糖水平≥,11.1mmol/L,,注：需再測一次，予以證實，診斷才成立,5.6,7.0,7.8,11.1,,Fasting plasma glucose,,FPG,2HPG,,2h plasma glucose,,,,DM,正常,impaired fasting glucose,,IFG,IGT,,Impaired glucose tolerance,2.,微量血糖儀測定：,,,,測定微血管全血糖。

微血管全血糖,×1.102 =,靜脈血糖,,,對比測定結果時，靜脈血糖較微血管全血糖高,10.2%,±0.4%,3.,糖化血紅蛋白,(GHbA1),：,,?,GHbA1,為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結合而成,,?,其量與血糖濃度呈正相關,,?,因紅細胞的平均壽命,120,天,,,GHbA1,測定能反應,3,個月內,血糖的平均水平,,? 臨床常用,HbA1c,,,正常參考值為,3.8-6.4%,，,是,判定血糖控制的金指標,4.,糖化血清蛋白測定,:,,?,糖化血清蛋白,(GSP),是人血清蛋白,(,主要為白蛋白,),與葡萄糖發(fā)生非酶化反應而形成；,,,?,血清白蛋白半衰期為,19,天，故,GSP,反映測定前,2-3,周體內血糖的平均水平,；,,?,DM,患者,近期病情監(jiān)測指標,；,,?,DM,患者明顯高于正常人5.,血漿胰島素和,C-,肽測定,：,,?,胰島素和,C-,肽以等分子數(shù)從胰島,β,細胞合成和釋放,;,,?,胰島素釋放試驗和,C-,肽釋放試驗；,,,?,反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能,;,用于,評價胰島,B,細胞功能,和,指導治療,;,,?,正常人,空腹胰島素基礎值為,5-25mU/L,，,C-,肽為,；,,?,C-,肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準確反映胰島,B,細胞功能。

各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,6.,其他實驗室檢查,:,,?,血脂,:,TG,?,為主,、,TC?,次之；,,,?,腎功能,:,早期微蛋白尿,、持續(xù)蛋白尿、,GFR,?;,,? 酮癥酸中毒,:,血酮及尿酮,?,，電解質、,PH,、及 二氧化碳結合力等改變在作出,DM,診斷時,,,要考慮是否符合診斷標準，并做出,分型,,,有無,并發(fā)癥,,,伴發(fā)病,的診斷治療,?,原則：,早期,、,長期,、,綜合,、,個體化,?,目標：近期使血糖達到或接近正常水平,,,糾正代謝紊亂,,,消除糖尿病癥狀,;,遠期防止或延緩并發(fā)癥,;,保證,DM,兒童正常生長發(fā)育,, DM,成人有正常的工作和勞動能力，提高生活質量，降低病死率方案：“五駕馬車”,:,,,DM,教育、飲食控制、適當運動、降糖藥物治療、病情監(jiān)測,糖尿病教育,?,認識,DM,是終生疾病,,?,了解,DM,基本知識和治療控制要求,,?,良好生活方式,,?,配合,飲食,、,運動,和藥物治療,,?,學會測定尿糖、血糖,,?,學會胰島素注射方法,藥物治療,口服降糖藥物,:,,分為五類,,?,磺酰脲類,(SU),,?,雙胍類,,? ?-,葡萄糖苷酶抑制劑,,噻唑烷二酮（,TZD,）,,非磺酰脲類胰島素促泌劑,口服降糖藥物的作用機理模擬圖,,,,,,,,,,,,高血糖,,,,,磺脲類藥物,,和格列奈類,,刺激胰島素分泌,,,α-,糖苷酶抑制劑,,延遲碳水化合物的,,分解吸收,雙胍抑制糖異生,,及糖原分解,雙胍類促進外周組織無氧糖酵解,TZD,增加外周組織對胰島素的敏感性,,第一代 甲苯磺丁脲,(D860),,第二代,,格列本脲（優(yōu)降糖）,,格列齊特（達美康）,,格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）,,格列喹酮（糖適平）,,,第三代 格列美脲,(,亞莫利,),1.,磺酰脲類,,苯乙雙胍,(,降糖靈,),、,二甲雙胍,,(,格華止、美 迪康,),2.,雙胍類,3.,?,-,糖苷酶抑制劑,,阿卡波糖,,(,拜糖平,),、伏格列波糖,(,倍欣,),4.,噻唑烷二酮,,吡格列酮,(,艾丁,),、,羅格列酮,,(,文迪雅,),5.,非磺酰脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈,(,諾和龍,),口服降糖藥副作用,主要副反應為,過敏反應,、,消化道反應,及,肝腎功能損傷,；,,,磺脲,類,可致,低血糖,和白細胞減少；,,,預防意識、及時處理，必要時改為胰島素治療。

口服降糖藥應用原則,1.,任何一,類口服降糖藥均可與另一類,聯(lián)合應用,,2.,同類口服降糖藥不宜合用,,3.,任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用,,4.,嚴格掌握適應癥和禁忌癥,胰島素治療,?,適應癥,,?,制劑類型和作用時間,,?,胰島素的副作用,世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素,加拿大多倫多大學,,胰島素發(fā)現(xiàn)組：,,Banting & Best,?,T1DM,,?,DM,合并各種急、慢性并發(fā)癥,,手術、妊娠和分娩,,新發(fā)病且與,T1DM,難鑒別的消瘦,DM,,? 新診斷,T2DM,明顯高血糖或療程中體重下降,,?,T2DM,經(jīng)飲食、運動及口服降藥治療血糖控制不良,,?,繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型,DM,胰島素治療適應癥,胰島素種類,,動物胰島素,,,豬胰島素,,牛胰島素,,,人胰島素,,,半生物合成人胰島素,,人胰島素,,,胰島素類似物,,,胰島素的分類（按作用時間）,作用類別,制劑,皮下注射作用時間,(h),,,,,開始,高峰,持續(xù),短效,,,,,普通胰島素,,0.5h,2-4h,6-8h,諾和銳、諾和靈,R,、優(yōu)比林,R,,1-2h,4-6h,10-16h,中效,,中魚精蛋白鋅胰島素,(NPH),,,1-3h,,6-12h,,18-26h,諾和靈,N,、優(yōu)比林,N,,,,,長效,,魚精蛋白鋅胰島素,(PZI),,,3-8h,,14-24h,,28-36h,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,諾和英,各種胰島素注射筆及血糖儀,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,胰島素的副作用,?,不良反應,:,低血糖,、過敏、水腫、視力模糊、,脂肪營養(yǎng)不良,表現(xiàn)為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。

胰島素注射部位的脂肪營養(yǎng)不良,思考題,1,、糖尿病的定義及分類2,、糖尿病有哪些臨床表現(xiàn)？,,3,、糖尿病常見并發(fā)癥有哪些？,,4,、糖尿病的診斷標準是什么？,,5,、糖尿病的治療原則Thank you !,。