燒傷科月護理查房課件

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,?#?,大面積燒傷病人的護理,燒傷面積的估算,中國新九分法,由,11,個,9%,加,1,個,1%,組成,100%,適用于大面積燒傷的患者,,手掌法,適用于小面積燒傷的患者,,,部位,成人各部位面積（,%,）,小兒各部位面積（,%,）,頭面頸,9×1=9,（發(fā)部,3,面部,3,頸部,3,）,9+,（,12-,年齡）,雙上肢,9×2=18,（雙手,5,雙前臂,6,雙上臂,7,）,9×2,軀干,9×3=27,（腹側(cè),13,背側(cè),13,會陰,1,）,9×3,雙下肢,9×5+1=46,（雙臀,5,雙大腿,21,雙小腿,13,雙足,7,）,46-,（,12-,年齡）,,人體體表面積中國九分法,,大面積燒傷病人的護理,（二）燒傷深度的識別：,三度四分法,,Ⅰ°,淺,Ⅱ°,,深,Ⅱ °,Ⅲ°,,淺度燒傷,,,深度燒傷,大面積燒傷病人的護理,深度,局部體征,局部感覺,預后,Ⅰ°,（紅斑）,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,灼痛感,3,～,5,天愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,淺,Ⅱ°,傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,感覺過敏,2,周可愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,深,Ⅱ°,傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,感覺遲鈍,3,～,4,周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°,傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。

形成焦痂創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低,消失,肉芽組織生長后形成瘢痕,,,,,,深,Ⅱ,°,Ⅲ,°,Ⅰ°,淺,Ⅱ°,（三）燒傷嚴重性分度,,輕度燒傷,中度燒傷,重度燒傷,特重度燒傷,面積,Ⅱ°,＜,10%,Ⅱ°,＞,11%~30%,或者,Ⅲ°,＜,10%,,燒傷總面積,＞,31%~50%,或者,Ⅲ°,＞,11%~20%,燒傷總面積,＞,50%,或者,Ⅲ°,＞,20%,,休克、吸入性損傷、復合傷,無,無,有,嚴重,大面積燒傷病人的護理,燒傷病理生理和臨床分期,1,、,急性液體滲出期：,2~3,小時最快，,8,小時達高峰，,36~48,小時后穩(wěn)定并開始回吸收,2,、,感染期：,燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后,2~3,周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期3,、,修復期,大面積燒傷病人的護理,基本病情,,薄富平 ，男，,24,歲，漢族，未婚，大專文化程度于,8,月,29,日,22,：,30,在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進一步的治療患者于,8,月,30,日,0,：,30,經(jīng)急診以“,50,％,Ⅱ°Ⅲ°,燒傷”收住我科。

平車推入，患者呼之能應，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間患者自訴無即往史、家族遺傳史，無藥物及,,食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史,7,年，,,約,20,支／日基本病情,入院時首測體溫,36.5℃,，,P84,次／分，,R21,次／分血壓因雙上肢燒傷未測，,體重,54Kg,入院時迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，,行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予,靜脈抗炎補液治療恐懼,,與突發(fā)事件有關(guān),,問題分析,,因患者在工作期間被煤爐中突然,噴出的炭火燒傷而無心理準備,提出時間,,2008,年,8,月,30,日,預期目標,,,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,護理問題,1,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激,平車推入，患者呼之能應，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。

醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感,護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),1、急性液體滲出期：2~3小時最快，8小時達高峰，36~48小時后穩(wěn)定并開始回吸收,薄富平 ，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度患者于8月30日0：30經(jīng)急診以“50％ Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科有感染的危險  與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān),由11個9%加1個1%組成100%,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,適用于小面積燒傷的患者,創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,有感染的危險  與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān),囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,由11個9%加1個1%組成100%,病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新恐懼,與突發(fā)事件有關(guān),評估患者恐懼的原因及程度,,醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感,醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感,護,理,措,施,,護理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護理,完成時間：,2008,年,8,月,31,日,,護理問題,1,,體液不足的危險,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),提出時間,,2008,年,8,月,30,日,預期目標,,患者在,三,日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理,護理問題,2,,,體液不足的危險,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評估患者體液不足的原因及程度,密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時，及時通知醫(yī)生處理,行留置導尿，觀察尿量,,,性質(zhì)、,PH,值，密切觀察每小時尿量，尿量每小時少于,30ml,時及時通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理,建立危重病人觀察護理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時通知醫(yī)生處理,建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度,觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理,護,理,措,施,,護理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在,30ml,以上，,無煩躁口渴等癥狀,完成時間,：,2008,年,9,月,2,日,,護理問題,2,,,,,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),,提出時間,2008,年,8,月,30,日,,預期目標,,患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,護理問題,3,,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評估患者皮膚完整性受損的原因及程度,病室每日空氣消毒一次，每次一小時保持病室清潔室溫在,26~28℃,相對濕度,40~60%,保持病床單元清潔床單元污染時及時更換,創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作,每日定時翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進創(chuàng)面早期愈合,鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合,護,理,措,施,護理問題,3,,護理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,完成日期：,,,,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān),,提出時間,2008,年,8,月,30,日,,預期目標,患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受,,,護理問題,4,,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān),,評估患者疼痛的原因及程度,告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療,創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激,疼痛時可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛,必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑并,30,分鐘后觀察藥效,告知患者加強營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合,護,理,措,施,,護理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕,完成時間,：,2008,年,9,月,20,日,,護理問題,4,,,有感染的危險,與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān),,提出時間,2008,年,9,月,2,日,,預期目標,護士在患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時處理,護理問題,5,,有感染的危險,,與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān),,評估患者感染的危險因素及程度,每日嚴密監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理,嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應及時通知醫(yī)生處理,病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。

嚴格控制探視人員人數(shù)，陪護人員需穿隔離衣進入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染,護,理,措,施,護理問題,5,,有感染的危險,,與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān),,鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力,在進行各項護理換藥操作時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染,遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度,護,理,措,施,護理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn),的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理,完成時間：,,護理問題,5,,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān),,與感染有關(guān),,提出時間,2008,年,9,月,5,日,,預期目標,,患者在四周內(nèi)每日體溫降至,38.5℃,以下，患者自感舒適,,,護理問題,6,適用于小面積燒傷的患者,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）,5℃，P84次／分， R21次／分創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%,9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,薄富平 ，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。

護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),適用于小面積燒傷的患者,體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān),觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理,指導患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂,告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療,適用于小面積燒傷的患者,的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理,無煩躁口渴等癥狀,嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應及時通知醫(yī)生處理,評估患者體溫過高的原因和程度,每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，,30,分鐘后觀察療效并紀錄,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,護,理,措,施,護理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān),遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預防感染,每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風兩次，保持病室空氣清新,囑患者進食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進創(chuàng)面愈合,護,理,措,施,護理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān),,與感染有關(guān),,護理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至,,38.5,,℃,以,下，自感舒適,完成時間：,,,,知識缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復及肢體  功能鍛煉方面的知識,,提出時間,2008,年,9,月,20,日,,預期目標,,患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識,,護理問題,7,評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度,向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合,指導患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂,協(xié)助患者逐步進行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義,護,理,措,施,,護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),面修復 及功能鍛煉的相關(guān)知識,,完成時間：,2008,年,9,月,23,日,,護理問題,7,,知識缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復及肢體 功能鍛煉方面的知識,,,,敬請各位老師,提出寶貴意見！,大面積燒傷病人的護理,燒傷面積的估算,中國新九分法,由,11,個,9%,加,1,個,1%,組成,100%,適用于大面積燒傷的患者,,手掌法,適用于小面積燒傷的患者,,,部位,成人各部位面積（,%,）,小兒各部位面積（,%,）,頭面頸,9×1=9,（發(fā)部,3,面部,3,頸部,3,）,9+,（,12-,年齡）,雙上肢,9×2=18,（雙手,5,雙前臂,6,雙上臂,7,）,9×2,軀干,9×3=27,（腹側(cè),13,背側(cè),13,會陰,1,）,9×3,雙下肢,9×5+1=46,（雙臀,5,雙大腿,21,雙小腿,13,雙足,7,）,46-,（,12-,年齡）,,人體體表面積中國九分法,,大面積燒傷病人的護理,（二）燒傷深度的識別：,三度四分法,,Ⅰ°,淺,Ⅱ°,,深,Ⅱ °,Ⅲ°,,淺度燒傷,,,深度燒傷,大面積燒傷病人的護理,深度,局部體征,局部感覺,預后,Ⅰ°,（紅斑）,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,灼痛感,3,～,5,天愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,淺,Ⅱ°,傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,感覺過敏,2,周可愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,深,Ⅱ°,傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,感覺遲鈍,3,～,4,周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°,傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。

形成焦痂創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低,消失,肉芽組織生長后形成瘢痕,,,恐懼,,與突發(fā)事件有關(guān),,問題分析,,因患者在工作期間被煤爐中突然,噴出的炭火燒傷而無心理準備,提出時間,,2008,年,8,月,30,日,預期目標,,,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,護理問題,1,完成時間：2008年9月2日,護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評估患者疼痛的原因及程度,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,恐懼 與突發(fā)事件有關(guān),鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力,血壓因雙上肢燒傷未測，,薄富平 ，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）,5℃，P84次／分， R21次／分2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期薄富平 ，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度指導患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂,護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）,適用于大面積燒傷的患者,傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。

護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),適用于大面積燒傷的患者,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）,創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作,患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理,2008年8月30日,護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合,完成時間：2008年9月20日,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,完成時間：2008年9月20日,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應及時通知醫(yī)生處理,體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感,疼痛  與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān),評估患者體溫過高的原因和程度,病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。

由11個9%加1個1%組成100%,血壓因雙上肢燒傷未測，,護理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理,9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感,創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低,傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān),肉芽組織生長后形成瘢痕,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作,護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理,38.,疼痛  與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān),告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療,適用于小面積燒傷的患者,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,3～5天愈合，不留瘢痕,每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀錄,適用于小面積燒傷的患者,適用于大面積燒傷的患者,護理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在30ml以上，,9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）,薄富平 ，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。

2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期體重54Kg 平車推入，患者呼之能應，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理,傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,3～5天愈合，不留瘢痕,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期血壓因雙上肢燒傷未測，,評估患者恐懼的原因及程度,（二）燒傷深度的識別：三度四分法,9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）,薄富平 ，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,3～4周愈合，留有瘢痕,每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風兩次，保持病室空氣清新,3～4周愈合，留有瘢痕,患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理,行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予,體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予,評估患者體溫過高的原因和程度,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,完成時間：2008年9月2日,評估患者體溫過高的原因和程度,每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，,30,分鐘后觀察療效并紀錄,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,護,理,措,施,護理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān),。