臨床護理：常見癥狀護理

臨床護理：常見癥狀護理癥狀是疾病過程中機體內的一系列功能、代謝和形態(tài)結構異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務人員感知的各種異常表現(xiàn)臨床護理人員在工作中，應早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應的護理措施改善患者的癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生一、呼吸困難的護理（一）評估和觀察要點1 .評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等2 .評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等3 .評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等二）操作要點L提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境2 .每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產氣的食物，做好口腔護理3 .保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰4 .根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則5 .根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣6 .遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用7 .呼吸功能訓練。

8 .指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式三）指導要點L告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免9 .指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練10 指導患者合理安排休息和活動，調整日常生活方式11 指導患者配合氧療或機械通氣的方法四）注意事項L評估判斷呼吸困難的誘因2 .安慰患者，增強患者安全感3 .不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度4 .心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，20?30滴/min二、咳嗽、咳痰的護理（一）評估和觀察要點1 .評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等2 .評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等3 .必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)劣4 .了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學、細菌學、寄生蟲學檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結果二）操作要點1 .提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激2 .保持舒適體位，避免誘因，注意保暖3 .對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

4 .促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第六章）5 .記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢6 .按醫(yī)囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用三）指導要點L指導患者識別并避免誘因7 .告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習慣8 .指導患者掌握正確的咳嗽方法9 .教會患者有效的咳痰方法10 指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入四）注意事項L患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥2 .患兒、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息3 .保持口腔清潔，必要時行口腔護理4 .有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備5 .對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原三、咯血的護理（一）評估和觀察要點L評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史6 .評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等7 .了解血常規(guī)、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果二）操作要點1 .大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側2 .及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者3 .吸氧4 .建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。

5 .觀察、記錄咯血量和性狀6 .床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物7 .保持大便通暢，避免用力排便三）指導要點1 .告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施2 .指導患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食3 .告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽四）注意事項1 .注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血2 .咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素3 .及時清除口腔及氣道血液，避免窒息4 .做好口腔護理5 .咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)給、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救四、惡心、嘔吐的護理（一）評估和觀察要點L評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨的癥狀等2 .評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征3 .了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結果4 .嘔吐量大者注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調二）操作要點1 .出現(xiàn)前驅癥狀時協(xié)助患者取坐位或側臥位，預防誤吸2 .清理嘔吐物，更換清潔床單3 .必要時監(jiān)測生命體征4 .測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。

5 .劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質二）指導要點1 .告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施2 .告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法3 .嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量四)注意事項1 .嘔吐發(fā)生時應將患者頭偏向一側或取坐位2 .嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風3 .口服補液時，應少量多次飲用4 .注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)5 .劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質或半流質飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水五、嘔血、便血的護理(一)評估和觀察要點L評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史6 .評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等7 .了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內窺鏡檢查等結果二）操作要點1 .臥床，嘔血患者床頭抬高10°?15或頭偏向一側2 .及時清理嘔吐物，做好口腔護理3 .建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施4 .監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

5 .根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應飲食及指導6 .判斷有無再次出血的癥狀與體征二）指導要點1 .教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應急措施2 .指導患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血3 .告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸四）注意事項1 .輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據(jù)2 .注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護3 .辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞4 .必要時留置胃管觀察出血量，做好內鏡止血的準備六、腹脹的護理（一）評估和觀察要點1 .評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史2 .了解患者相關檢查結果二）操作要點1 .根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法減輕腹脹2 .遵醫(yī)囑用藥或給予相應治療措施，觀察療效和副作用3 .合理飲食，適當活動4 .做好相關檢查的準備工作二）指導要點1 .指導患者減輕腹脹的方法2 .告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施四）注意事項患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關檢查七、心悸的護理（一）評估和觀察要點L評估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。

3 .評估患者生命體征，意識狀況等4 .了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質水平等的檢查結果二）操作要點1 .保持環(huán)境安靜2 .臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧3 .測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測4 .指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法5 .遵醫(yī)囑給予相應治療措施并觀察效果，做好記錄二）指導要點1 .指導患者自測脈搏的方法及注意事項2 .指導患者識別并避免產生心悸的誘因四）注意事項L幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感3 .房顫患者需同時測量心率和脈率八、頭暈的護理（一）評估和觀察要點L評估患者頭暈的性質、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進食有無相關、治療情況，心理反應，既往史及個人史4 .評估生命體征，意識狀況等5 .了解患者相關檢查結果二）操作要點L保持病室安靜，操作輕柔6 .臥床休息7 .監(jiān)測生命體征變化8 .遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用9 .保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑10 將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方O（三）指導要點1 .告知患者及家屬頭暈的誘因2 .告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應注意的事項。

四）注意事項1 .指導患者改變體位時，尤其轉動頭部時，應緩慢2 .患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息3 .教會患者使用輔助設施，如扶手、護欄等4 .對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持九、抽搐的護理（一）評估和觀察要點1 .評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質及既往史等2 .評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等3 .了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等二）操作要點1 .立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶2 .取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物3 .加床檔，必要時約束保護，吸氧4 .遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果5 .抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄6 .避免強光、聲音刺激，保持安靜三）指導要點L告知患者及家屬抽搐的相關知識，尋找并避免誘因2 .告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應采取的安全措施3 .告知患者避免危險的活動或職業(yè)4 .告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片5 .告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

四）注意事項1 .開口器上應纏紗布，從磨牙處放入2 .提高患者服藥的依從性十、疼痛的護理（一）評估和觀察要點L評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度3 .評估生命體征的變化4 .了解相關的檢查化驗結果二）操作要點1 .根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位2 .給予患者安靜、舒適環(huán)境3 .遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用4 .合理飲食，避免便秘二）指導要點告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括聽音樂、分散注意力等放松技巧四）注意事項遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用十一、水腫的護理（一）評估和觀察要點L評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史2 .觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等3 .了解相關檢查結果二）操作要點L輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息2 .監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。

3 .限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|4 .遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用5 .觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理三）指導要點1 .告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施2 .指導患者合理限鹽限水四）注意事項1 .晨起餐前、排尿后測量體重2 .保持病床柔軟、干燥、無皺褶3 .操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚4 .嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間十二、發(fā)熱的護理（一）評估和觀察要點1 .評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等2 .評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化3 .了解患者相關檢查結果二）操作要點1 .監(jiān)測體溫變化，觀察熱型2 .臥床休息，減少機體消耗3 .高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫4 .降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫5 .降溫處理30min后測量體溫6 .補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質或軟食7 .做好口腔護理二）指導要點1 .鼓勵患者多飲水2 .告知患者穿透氣、棉質衣服，寒戰(zhàn)時應給予保暖3 .告知患者及家屬限制探視的重要性四）注意事項1 .冰袋降溫時注意避免凍傷。

2 .發(fā)熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量3 .對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察4 .有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫5 .必要時留取血培養(yǎng)標本。