骨科矯形外科病歷書寫的重點(diǎn)要求

骨科矯形外科病歷書寫的重點(diǎn)要求骨科矯形外科病歷書寫的重點(diǎn)要求基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但注意下列各項(xiàng)：(一)病史1.起病:起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況2.外傷史:受傷時(shí)間、原因、場(chǎng)所及詳細(xì)經(jīng)過，特別注意受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口對(duì)交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過對(duì)戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器3.癥狀:如疼痛(包括起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等)、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬(或攣縮)、無力、功能障礙和全身表現(xiàn)等4.過去史:應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，以及有無長(zhǎng)期接受藥物治療(尤其是激素類藥物)史、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等5.個(gè)人史:如職業(yè)、經(jīng)歷及工作情況等6.家族史:有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史二)體格檢查 專科檢查應(yīng)注意下列各項(xiàng):1.望診:患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮(或肥大)、震顫及肢體末端血運(yùn)情況。

2.觸診:檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異常活動(dòng)或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等新鮮骨折不故意做此檢查)，肌肉張力如何有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常3.叩診:有無叩擊痛(傳導(dǎo)痛)4.聽診:關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常5.測(cè)量:(1)肢體長(zhǎng)度:測(cè)量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對(duì)稱位置以便對(duì)比2)肢體周徑:選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測(cè)量其周徑，并測(cè)量健側(cè)對(duì)稱部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比3)肢體軸線測(cè)量:(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:觀測(cè)(目測(cè)或測(cè)量角器測(cè)量)，并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍與程度每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)之角度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)記錄如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測(cè)量在該位置的活動(dòng)幅度6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查:詳見神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求7.各關(guān)節(jié)特殊檢查(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng)、拾物試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)(Gaenslen征)、骨盆擠壓分離試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue征)等2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征、“4”字試驗(yàn)(Feber征)、站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))、Nelaton線等。

3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn)、側(cè)方加壓試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、麥?zhǔn)?McMurray)征等4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征、肘后三角與Hueter線。