口腔門診病例書寫范本

患者趙某，女，35歲主訴:發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛口自覺塞響美觀, 故今來(lái)診要求補(bǔ)牙口 檢查；片頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感冷診 同對(duì)照牙，叩診(-),齦已少量軟垢，色紅診斷，6淺輻 治療;工、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療可去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面口隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填, 調(diào)合，拋光*醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診患者趙某，女,35歲口主訴二右下后牙迸食甜食發(fā)酸一周現(xiàn)病史：一周前患者進(jìn)食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感否認(rèn)自發(fā) 痛及夜間痛，今來(lái)診求治口腔檢查：3］頰面溝及合面寓溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酷感冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適叩診(-),齦緣少量軟垢，色紅診斷:6中精治療」1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療口2、41去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面口隔濕干燥，自酸蝕，3M1納米樹脂充填，調(diào)合，拋光.近期可能有輕微不適,先勿用右側(cè)咬硬物。

若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診3深胡患者趙某，女，35歲主訴:右下后牙喝冷水疼痛一不敢咬物兩天現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解患者未進(jìn)行治療兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物今來(lái)診求治口腔檢查；了］遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齒酬同,內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)结樚饺胗休p微不適，未探及穿髓孔口冷診同對(duì)照牙,叩診（±），齦綠少量軟垢，色紅X-3V示：遠(yuǎn)中晶壞透影未達(dá)髓腔，余未見異常診斷=相深牖治療.1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療口2.了去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯修整洞形,隔濕干燥下心6H良間接蓋髓,裝璃離子墊底,自酸蝕,3M納米樹脂充填,拋光口醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物患牙若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診口慢性牙髓炎患者趙某，女，35歲主訴■右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天現(xiàn)病史,三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞,時(shí)有食物嵌入洞內(nèi),并有少許不適感患者自覺故未曾治療◎后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適,傍晚癥狀更明顯晨起用涼水潮口也會(huì)有刺檄痛一天前患牙突然疼痛起來(lái)，故來(lái)診求治口口腔檢查：丁|遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大螭洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?/p>

探針探人有輕微疼痛,未探及穿髓孔口冷診較對(duì)照牙敏感,叩診艮績(jī)少量軟垢，色紅X-ray =遠(yuǎn)中糜壞透影近髓腔，余未見異常診斷二V慢性牙髓炎治療品1.向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療相 去腐未存露髓，略擴(kuò)大穿髓孔◎隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球包OE暫封一周后復(fù)診繼續(xù)治療◎近幾天患牙可能有輕微不適,若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯,及時(shí)復(fù)診一患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療檢查：司暫封物在位，叩(-),松(-)o牙齦未見異常處理黑司去替封，取失活劑開髓，揭頂，探及MBs ML、D三個(gè)根管口 o電測(cè)WL, MB=18mnn，ML二17.5mm, D=18mm <.撥髓x③，手?jǐn)U十EDTA十3%H根管預(yù)備至35,插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度隔濕干燥,封FC棉捻X③，ZOE暫封口一周后復(fù)診繼續(xù)治療因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診醫(yī)囑;復(fù)診.患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療檢查:司暫封物在位,叩(-),松(-)牙齦未見異常處理，司去暫封，髓腔清潔,根管口無(wú)異物隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③口拍片示：恰填?隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充埴，調(diào)合口 醫(yī)囑；充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。

不適隨診急性牙髓炎患者趙某，女，35歲主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月,疼痛加重三天口現(xiàn)病史, 三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，日寸有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感患者自覺可以忍二受故未曾治療，后右下后才逐漸出現(xiàn)咬合不適,傍晚癥狀更明顯口晨起用厚水檄口也會(huì)有刺激痛三天前患才疼痛加劇，夜不能簫今因劇痛而來(lái)就診自訴有時(shí)牙疼可伴有口腔檢查二旬遠(yuǎn)中合右側(cè)耳題部疼痛面窩?？梢娚畲篌ざ?，內(nèi)含大量較腐及食物或渣口探針探入有輕微疼痛,可探及穿髓孔冷診疼痛明顯，叩診(±),齦緣少量軟垢，色紅X-ray不二6^ i匹中齒再壞3查影達(dá)髓腔,見異/常診斷=7急性牙髓炎治療」lx向患者交代病情.治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療2^61 2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及 MB^ML^D三個(gè)根管口電測(cè) WL, MB=18mm ,ML=17.5mm , D = 18mm撥髓乂③，手?jǐn)U+EDTA+3%FUOw根管子頁(yè)蓄至35，插主牙膠尖拍片示: 達(dá)工作長(zhǎng)度隔逗干燥，封FC棉掩X

檢查：司髓腔開放，叩"，松I°前庭溝腫脹已明顯消退口13處理: 電測(cè) WL, MB=18mm, ML=17.5mm, D=18mm<> 撥髓 *③，手?jǐn)U+ED1A+3%H 根 醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診管預(yù)備至35宗,插主牙膠尖拍片示s達(dá)工作長(zhǎng)度隔濕干燥，封FC棉捻X③,ZOE暫封口復(fù)診.患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療檢查：用暫封物在位，叩(-),松(-)o牙齦未見異常.處理二司去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根 管X③密拍片示：恰填，隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物口不適隨診慢性齦緣炎患者趙某，男，35歲△ 主訴二牙齦經(jīng)常出血2年現(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨刷牙牙齒艮出血，用清水瞅口后可以停止口有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出 血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱，前來(lái)就診心否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)系統(tǒng)疾 病史個(gè)人史:吸煙4年，每天大豹10支 家族史:父母身體健康，無(wú)其他疾病。

口腔檢查：全口衛(wèi)生狀;兄差，軟垢、色素(十+十)，牙石(++),其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋汗體l/2o Bl普遍2-4,PDl-3mm .多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹,點(diǎn)彩消失口未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平診斷：慢性齦藻炎治療禺1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療.2、OHI, 3%雙氧水含徽半分鐘，起聲占艮上浩治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油口醫(yī)囑=半小時(shí)后再喝水心E3后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果O慢性牙周炎患者趙某，男，無(wú)歲口主訴：牙齦經(jīng)常出血2年現(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨醒來(lái)枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止有時(shí)吃 東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱，前來(lái)就診.否認(rèn)潔牙史， 刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷既往史;患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)系統(tǒng)疾 病史?個(gè)人史;吸煙4年，每天大約10支口家族史;父母身體健康，無(wú)其他疾病口腔檢查：全□衛(wèi)生狀況差，軟垢' 色素（+++）,牙石〔++，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體Bl普遍2~4, PD3~4mnn &多顆牙齦冬彖及齦乳頭色；深紅，腫脹,點(diǎn)彩消失◎未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常。

曲斷示：牙槽骨均吸收至根上必，余未見明顯異常診斷一慢性牙周炎 治療;1、向患者交代病情.治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療.2. OHI,3光雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，2%雙氧水沖洗，上碘甘油醫(yī)囑:半小時(shí)后再喝水.一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療口才同一才冒聯(lián)合病變患、者趙某.女.35歲壬訴= 右下后才反豆腫.脹疼痛一個(gè)月，±0* 3 天現(xiàn)病史,患者一個(gè)月來(lái)右下后才反復(fù)腫肝疼痛/ 自月艮頭抱類抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀°三天前患才再次疼痛,經(jīng)家人建議今來(lái)診求治既在史：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，帶有食物或塞，未經(jīng)治療后曾出現(xiàn)自 發(fā)痛，夜間痛,不敢喝冷水O后來(lái)癥狀略有緩解,患者便沒有就醫(yī)治療° 否認(rèn)高血壓工 慰心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史0刷牙2欣/天.口腔檢查，每次2mrn ,梗緊刷及煙20年,20支/天不卷得酉金口工生狀況差，軟垢、色素 J + +],王石 J+), 其中下頜前才舌惻牙石覆醬牙體1/2 △ BI普通2FU PD—M"4mm，多顆牙齒艮緝及齦乳頭色浮紅,腫脹，點(diǎn)彩消失△ 句近 中￥呆大齒用壞，蟀痛 (-),彳令逢?無(wú)反.應(yīng)，叩 C+兀 近中 PD=10mm .齒艮溝可見￥炎黃色膿性分泌， 物,松I 0 ° 探針可探入根分叉, 但不能穿通。

乂線顯示；牙1槽骨均吸收至根上1/3； 鉆近中牙槽骨吸收至根尖小，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影 根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽崎高度正帚，余未見異率， 診斷二 包守周一牙髓聯(lián)言病變伴II 0 根分叉病金 治療二工、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療2、力開髓，揭頂, 蟀及 MB、ML、D 三個(gè)根管口電測(cè) WL? MB = 18mm , ML=17.5mm,D = 18mm o 撥髓討多，手?jǐn)U+EDTA+?之根管預(yù)備至351插主牙月交尖拍片示^ 達(dá)工作長(zhǎng)度 隔遠(yuǎn)干燥，封FC棉捻X? 7 ZOE暫封3%雙氧水含撅半分鐘,超聲齦上潔潔，3%雙氧水土中洗.上碘甘油醫(yī)囑，一周后復(fù)診繼續(xù)治療因FC刺微性大，且有半抗原性n 故若有不適隨診°復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療0檢查：6暫封物在位，叩（-），松牙齦未見異常處電1、6去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖符側(cè)壓充填根管@拍片示:恰填隔濕干燥,磷酸鋅水門汀墊底,進(jìn)口玻璃離子充填,調(diào)2、曲碧藍(lán)局桿行牙周刮治術(shù)，3%雙氧水沖洗，上儂臺(tái)得短醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物患牙因?yàn)橛醒乐懿?變，故需一個(gè)月后復(fù)查牙周情兄若怖探袋，需行嘛木或牙半切機(jī)不適隨診。

患者趙某，女，35歲智齒冠網(wǎng)炎主訴三 右下后牙腫痛一周n 開口困難兩天現(xiàn)病史,患者一周前右下后才出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患惻牙.自月艮頭抱類消炎藥后略有緩解,但仍有腫脹兩天前疼痛加劇，并且無(wú)怯大張口，右惻面部 白覺略腫, 香咽 口水困難估計(jì)來(lái)追求治O全身情況.患者神情銃臧毒，但查體配合，對(duì)答碘題」否認(rèn)高血壓、心臟病、楣尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病口腔檢查，右惻面頰ep皮溫不肖高，略腫.脹, 未捫及被動(dòng)感,無(wú)捫痛開口度約一指半,開口型雙惻顆下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致右惻頜下區(qū)可觸及一 ci.AamcE大小淋巴結(jié).質(zhì)較.無(wú)觸壓痛可近中阻生, 遠(yuǎn)中齒艮癱稹急，紅腫，可探及See 深盲袋內(nèi)含大量食物殘?jiān)?并可見黃色膿性分調(diào)物，有探癇及觸壓痛叩(-〕，松〔一)7 |牙體完整，遠(yuǎn)中未探及螭壞，叩[-),松 J), 牙齒艮略紅 余未見異常曲斯示： 丁|近中前傾阻生. 萬(wàn)~|之間可槽骨已吸收可遠(yuǎn)中未見齒肉壞透影，余未見異常＞診斷=F]近中阻生伴冠周炎治療：工、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療2、可清除盲袋內(nèi)容物K3加雙氧水土生理就水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號(hào)線條「 醫(yī)囑：半小時(shí)后再激口若情況明顯好轉(zhuǎn)，可觀察，擇期拔除s|三若癥狀仍極嚴(yán)重，明日 復(fù)診繼續(xù)沖洗3若癥狀加重，則需輸液抗炎治療+盲袋切開。

17牙列缺失患者趙某，女，35歲主訴,上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙舊義齒固位不好,現(xiàn)病史：患者原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙齒離壞松動(dòng)于三月前依次拔除, 一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來(lái)珍要求重新鑲牙既往史：上述舊義齒已使用5 -6年，自述使用良好否認(rèn)全身重大身體疾病.口腔檢查：頜面左右基本對(duì)稱，面下1 /了變短◎頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間 距離申等，拔牙窩愈合良好上下牙槽崎高寬一般（或低平，呈刃狀等），無(wú)明顯骨尖骨突 等唇頰舌系帶正常，舌運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)明顯形態(tài)變化黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠,舊義齒固位不良口 診斷:上下牙列缺失治療：1、告知患者修復(fù)計(jì)劃及費(fèi)用，因患者下牙槽脊低平修復(fù)完后可能會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，壓痛 等現(xiàn)象，患者同意治療，上下總義齒修復(fù)2、二次印模法采印，取正中合關(guān)系（試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復(fù)豐滿度，修整合堤，確定合平面試下合托，確定正中合位，顆肌反射有力），核對(duì)無(wú)誤，劃中復(fù)診1 .主訴：復(fù)診檢查：如前述 處理：試上下總義齒，調(diào)整使面下1/3高度及豐滿度恢復(fù)合適，巾染居巾，義齒形態(tài)位置及合關(guān)系正常，患者滿意口下次：戴牙復(fù)診2,推復(fù)纏牙 髓:如制處理全口總義齒初戴，修整過長(zhǎng)基托立縱緩沖系帶,同位力尚可,選僧謂合相光后觥15。