肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí)

肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí)（2017年）,1,背景,2018年5月29日,2,20世紀(jì)60年代后期，可彎曲支氣管鏡首次應(yīng)用于臨床隨著臨床診治及檢測(cè)水平的提高，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid ,BALF）中可以獲取細(xì)胞學(xué)、可溶性蛋白、酶類、細(xì)胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息，因此支氣管肺泡灌洗技術(shù)成為診斷某些肺疾病如支氣管肺癌、間質(zhì)性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段為規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)具體情況于2002年制定了“支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范（草案）”美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2012年頒布了“支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用”背景,近年來(lái)，BALF中半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）作為非培養(yǎng)性檢測(cè)手段診斷侵襲性肺曲霉病，因其良好的敏感度和特異度，成為美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組及美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會(huì)制定的真菌病研究組(EORTC/MSG)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用BALF檢測(cè)病原體的具體操作及處理流程不同。

為了更充分利用BALF的檢測(cè)價(jià)值、增加BALF病原體的檢出率、提高肺部感染性疾病的診治成功率，需要進(jìn)一步規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作流程及標(biāo)本處理，以便更好地指導(dǎo)臨床為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組組織專家撰寫了“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí)”2018年5月29日,3,定義,2018年5月29日,4,支氣管肺泡灌洗術(shù)定義 支氣管肺泡灌洗術(shù)是指通過(guò)支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)，本共識(shí)適用于診斷性支氣管肺泡灌洗術(shù)適應(yīng)證,2018年5月29日,5,肺部感染，特別是免疫受損患者肺部機(jī)會(huì)性感染的病原體診斷肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別禁忌證,2018年5月29日,6,嚴(yán)重通氣和（或）換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持建立人工氣道并非禁忌證，患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評(píng)估并在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行新近發(fā)生的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重高血壓及惡性心律失常主動(dòng)脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險(xiǎn)不能糾正的出血傾向,如嚴(yán)重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。

出血高風(fēng)險(xiǎn)：血小板計(jì)數(shù)1.5倍正常值對(duì)于操作前血小板低下的患者，可考慮通過(guò)輸注血小板后進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，減少出血風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)性肺大皰有破裂危險(xiǎn)嚴(yán)重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜喜僮髁鞒?術(shù)前準(zhǔn)備 支氣管肺泡灌洗操作前需要進(jìn)行常規(guī)的臨床狀態(tài)評(píng)估，排除出血等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格對(duì)照支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證；在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進(jìn)行支氣管肺泡灌洗局部麻醉劑為2%利多卡因有條件開(kāi)展靜脈復(fù)合麻醉的醫(yī)院，應(yīng)盡量在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量的效果，但需嚴(yán)格篩選患者，術(shù)前應(yīng)評(píng)估有否靜脈麻醉的禁忌證，年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應(yīng)慎用術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電及脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)2018年5月29日,7,操作流程,灌洗操作1.部位選擇：病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段2.局部麻醉：在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因12 ml，行灌洗肺段局部麻醉靜脈復(fù)合麻醉的患者如仍有強(qiáng)烈的氣道反應(yīng)，同樣可注入2%利多卡因12ml3.注入生理鹽水：支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開(kāi)口后，經(jīng)操作孔道快速注入37或室溫滅菌生理鹽水，總量為60120 ml，分次注入（每次2050 ml）。

4.負(fù)壓吸引：注入生理鹽水后，立即用合適的負(fù)壓（一般推薦低于100 mmHg）吸引獲取BALF，總回收率30%為宜5.BALF收集：用于病原學(xué)分析的標(biāo)本需用無(wú)菌容器收集；細(xì)胞學(xué)分析需選擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細(xì)胞的黏附如考慮為大氣道疾病時(shí)，建議第1管回吸收液?jiǎn)为?dú)處理；非大氣道疾病時(shí)，可將所有標(biāo)本混合后分送2018年5月29日,8,注意事項(xiàng),2018年5月29日,9,支氣管肺泡灌洗時(shí)支氣管鏡頂端要緊密嵌頓于段或亞段支氣管開(kāi)口，防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入，也可先置入導(dǎo)管再?gòu)膶?dǎo)管注入進(jìn)行遠(yuǎn)端肺泡灌洗，可減少灌洗液的反流，且灌洗量可適當(dāng)增多； 也可置入前端帶氣囊的導(dǎo)管，灌洗時(shí)將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開(kāi)口，進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗灌洗過(guò)程中，麻醉要充分，咳嗽反射必須得到充分抑制，防止因劇烈咳嗽引起的支氣管黏膜損傷出血，影響B(tài)ALF的回吸收量和檢測(cè)結(jié)果回吸收時(shí)注意負(fù)壓不宜過(guò)大，一般推薦低于100 mmHg，也可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，以吸引時(shí)支氣管腔不塌陷為宜并發(fā)癥,2018年5月29日,10,目前認(rèn)為支氣管肺泡灌洗是一種相對(duì)安全的檢查方法,在支氣管鏡操作技術(shù)熟練及準(zhǔn)確評(píng)估患者適應(yīng)證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥主要有：（1）支氣管痙攣或哮喘發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)；（4）灌洗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱，需注意排除感染擴(kuò)散的可能；（5）灌洗肺野術(shù)后影像學(xué)檢查可見(jiàn)短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺不張；（6）術(shù)中PaO2一過(guò)性降低，部分延續(xù)至術(shù)后，肺功能（肺活量、一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流速）可有短暫性降低；(7)氣胸少見(jiàn)，一般僅見(jiàn)于同時(shí)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢時(shí)。

標(biāo)本送檢,2018年5月29日,11,用無(wú)菌容器收集BALF標(biāo)本，送檢量一般需要1020 ml（5 ml），貼好標(biāo)本信息標(biāo)簽，應(yīng)在室溫2 h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室若延遲送檢，可將標(biāo)本放置于28保存，并在報(bào)告中說(shuō)明并提示可能對(duì)培養(yǎng)結(jié)果造成的影響標(biāo)本送檢及保存條件見(jiàn)下標(biāo)本送檢,2018年5月29日,12,備注：BCYE營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基：活性炭酵母浸出物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基；GVPC軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬(wàn)古霉素-多黏菌素-放線菌酮軍團(tuán)菌篩選；MWY軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬(wàn)古霉素-多黏菌素B軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基；DFA：直接免疫熒光試驗(yàn)；KOH：氫氧化鉀；GM：半乳甘露聚糖；ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；ICT：免疫層析法,標(biāo)本送檢,13,臨床意義,2018年5月29日,14,微生物學(xué)涂片檢查：BALF中的沉淀物進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，對(duì)細(xì)菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲(chóng)的檢出有較大意義微生物學(xué)培養(yǎng)：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下采集的BALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)檢測(cè)細(xì)菌及真菌具有較大的臨床意義，BALF細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)104CFU/ml或無(wú)菌防污染BALF103CFU/ml時(shí)具有臨床診斷意義灌洗液中GM測(cè)定：取510ml灌洗液置于無(wú)菌容器中，4 h內(nèi)送檢；對(duì)于早期快速診斷侵襲性肺曲霉病，特別是氣道曲霉感染的患者具有重要的臨床價(jià)值。

對(duì)于某些特殊病原體，如病毒、肺孢子菌及寄生蟲(chóng)等可通過(guò)BALF中的抗原或核酸測(cè)定進(jìn)行診斷臨床意義,2018年5月29日,15,細(xì)胞學(xué)分類：本共識(shí)主要用于規(guī)范利用BALF標(biāo)本進(jìn)行下呼吸道病原學(xué)檢測(cè)，在回吸收的肺泡灌洗量足夠的情況下，也可進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)分析灌洗液中以中性粒細(xì)胞比例增高為主時(shí)，見(jiàn)于各種細(xì)菌或真菌等感染；以淋巴細(xì)胞比例增高為主時(shí)，見(jiàn)于病毒性肺炎、結(jié)節(jié)病或過(guò)敏性肺炎，還可根據(jù)BALF中淋巴細(xì)胞的亞群，區(qū)分不同間質(zhì)性肺疾?。灰允人崃＜?xì)胞比例增高為主時(shí)，見(jiàn)于嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、支氣管哮喘或變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明,灌洗部位的選擇： 可參考近期的胸部CT，遵循“灌洗病變?nèi)~段”的原則，特別是出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)性病變的葉段；影像學(xué)提示雙肺彌漫性病變時(shí)，推薦選擇右肺中葉或左肺舌段，這2個(gè)部位的灌洗操作便利且回吸收量較多（與下葉比較可增加約20%）對(duì)于肺外周病變，有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位16,常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明,2018年5月29日,17,灌洗液量的選擇： 灌洗量的多少可影響標(biāo)本檢測(cè)的結(jié)果，包括細(xì)胞比例、蛋白含量及GM水平等具體灌洗多少生理鹽水是合適的，不同文獻(xiàn)甚至指南的推薦均有差異。

Rennard等發(fā)現(xiàn)，灌入20ml液體后獲得的回吸收標(biāo)本內(nèi)含有更多的上皮細(xì)胞和鐵蛋白，表明該標(biāo)本更可能是支氣管灌洗液研究結(jié)果表明，在灌入60 ml或120 ml液體時(shí)所回吸收標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果差異明顯，至少灌入120 ml生理鹽水時(shí)所回吸收的標(biāo)本結(jié)果才相對(duì)穩(wěn)定上述文獻(xiàn)主要集中于健康成人及間質(zhì)性肺疾病患者的觀察，對(duì)于肺部感染性疾病患者，基于查找病原體的目的，又要防止在灌洗過(guò)程中感染的擴(kuò)散，本共識(shí)認(rèn)為采用60120 ml的灌洗劑量，且分次灌洗，是比較好的方法常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明,2018年5月29日,18,吸引負(fù)壓的選擇： 過(guò)大的負(fù)壓會(huì)引起支氣管壁塌陷或黏膜損傷，從而影響灌洗液的回收量和質(zhì)量但負(fù)壓過(guò)小時(shí)，回吸收量亦會(huì)受到影響美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中推薦采用100 mmHg的負(fù)壓在臨床實(shí)際工作中，可以參考但不局限于這一數(shù)值，選擇合適的負(fù)壓（如100-150 mmHg），盡可能多的收集標(biāo)本 BALF的預(yù)處理： 對(duì)獲取的BALF，特別是含有黏液成分時(shí)，是否需要無(wú)菌紗布過(guò)濾？本共識(shí)認(rèn)為不需要常規(guī)過(guò)濾，因?yàn)樵谶^(guò)濾過(guò)程中，細(xì)胞會(huì)黏附于紗布，會(huì)損失部分細(xì)胞及其他成分，如肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）更多的存在于黏液成分。

過(guò)濾過(guò)程會(huì)使標(biāo)本的穩(wěn)定性受到影響，且存在污染的可能性常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明,2018年5月29日,19,第1管回吸收液的處理： 研究結(jié)果顯示，第1管回吸收液與后續(xù)回吸收的標(biāo)本中細(xì)胞成分有較大差異，有學(xué)者建議第1管回吸收的灌洗液需單獨(dú)處理或舍棄美國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞學(xué)分析本共識(shí)認(rèn)為，如果考慮氣道的疾病，第1管的回吸收標(biāo)本需單獨(dú)處理而對(duì)于大多數(shù)疾病，可考慮混合所有的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明,BALF的儲(chǔ)存與轉(zhuǎn)運(yùn)： BALF的儲(chǔ)存對(duì)于GM的檢測(cè)結(jié)果非常重要獲取BALF標(biāo)本后，應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè)BALF的GM水平在4條件下24 h內(nèi)保持穩(wěn)定血清和BALF的GM水平在零下20條件下可以存放11個(gè)月保持相對(duì)穩(wěn)定如果標(biāo)本在采集后立即送到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可在室溫下轉(zhuǎn)送，要求送檢時(shí)間4 h如果送檢時(shí)間超過(guò)4 h，應(yīng)在4下保存，可以儲(chǔ)存24 h；超過(guò)24 h的標(biāo)本，不適合再送檢2018年5月29日,20,常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明,2018年5月29日,21,BALF-GM的解讀： 作為非培養(yǎng)檢測(cè)手段診斷侵襲性肺曲霉病，BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

但在臨床診治工作中，不能僅憑BALF-GM的結(jié)果進(jìn)行抗真菌治療，需要結(jié)合臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析，來(lái)判斷BALF-GM陽(yáng)性結(jié)果的意義BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2018年5月29日,22,顯微鏡檢查 革蘭染色及BALF質(zhì)量評(píng)價(jià)：建議使用細(xì)胞離心機(jī)制片，取適量BALF標(biāo)本6001 000 r/min離心1020 min,進(jìn)行革蘭染色低倍鏡下若鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞（不包括紅細(xì)胞）比例1%，提示標(biāo)本被上呼吸道分泌物污染；柱狀上皮細(xì)胞5%時(shí),提示BALF并非來(lái)自于遠(yuǎn)端氣腔BALF標(biāo)本質(zhì)量不合格也可以檢驗(yàn)，但應(yīng)在報(bào)告單中注明觀察革蘭染色結(jié)果及白細(xì)胞情況，如果見(jiàn)到噬菌現(xiàn)象，須報(bào)告吞噬細(xì)菌的中性粒細(xì)胞占或全部中性粒細(xì)胞的比例，通常數(shù)值為5%時(shí)可作為肺炎診斷的閾值BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2018年5月29日,23,抗酸染色： 用于檢測(cè)分枝桿菌，弱抗酸染色可用于檢測(cè)奴卡菌氫氧化鉀(KOH)壓片： 用于真菌，特別是絲狀真菌的形態(tài)學(xué)觀察六胺銀染色： 常用于肺孢子菌的檢測(cè)墨汁染色： 用于隱球菌的檢測(cè)免疫熒光顯微鏡： 可用于軍團(tuán)菌、肺孢子菌及病毒的檢測(cè)BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2018年5月29日,24,培養(yǎng)一般細(xì)菌培養(yǎng)（定量培養(yǎng)）：（1）渦旋震蕩BALF標(biāo)本3060s。

2）定量接種：用經(jīng)校準(zhǔn)的加樣器（或定量接種環(huán)）取10l 的BALF標(biāo)本，分別點(diǎn)種于血平板和巧克力平板上且密集劃線，有條件時(shí)最好采用滅菌L型玻棒涂布平板還可取100lBALF接種于麥康凱或中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基3）孵育：將接種的平板放在二氧化碳培養(yǎng)箱（5%10%CO2）中，35培養(yǎng)48 h4）結(jié)果判定：分別對(duì)不同形態(tài)的菌落進(jìn)行計(jì)數(shù)，乘上稀釋倍數(shù)即為此細(xì)菌的菌落數(shù)菌落計(jì)數(shù)BALF104 CFU/ml或無(wú)菌防污染BALF103CFU/ml時(shí)認(rèn)為是可能的病原菌，但不能機(jī)械使用該閾值，還要結(jié)合患者的實(shí)際情況及有無(wú)使用抗菌藥物等因素綜合判斷BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2018年5月29日,25,真菌培養(yǎng)： BALF標(biāo)本15001800g，離心1520min，沉淀物混勻后接種于沙保平板上，30和35孵育7d，懷疑雙相真菌時(shí)應(yīng)使用帶螺帽的培養(yǎng)基，孵育6周特殊病原菌培養(yǎng)： BALF離心后的沉淀物還可用于分枝桿菌、軍團(tuán)菌及病毒等的培養(yǎng)BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2018年5月29日,26,核酸檢測(cè)： 用于病毒、軍團(tuán)菌、肺孢子菌或分枝桿菌等的檢測(cè)真菌抗原： 半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）主要用于曲霉的檢測(cè)；目前有關(guān)BALF檢測(cè)隱球菌莢膜抗原的研究證據(jù)較少，可考慮作為診斷的補(bǔ)充手段。

BALF病原體檢測(cè)流程見(jiàn)下圖,BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2018年5月29日,27,謝謝！,28,。