骨科常見疼痛的處理Z課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,骨科常見疼痛的處理Z,優(yōu)選骨科常見疼痛的處理Z,前言,疼痛定義：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗世界衛(wèi)生組織（,WHO,，,1979,年）和國際疼痛研究協(xié)會（,IASP,，,1986,年）,“第五大生命體征”,1995,年，美國疼痛學(xué)會主席,James Campell,疼痛在骨科,疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認(rèn)識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。

以下所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理疼痛的分類,1.,根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)分,急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在,(3,個月以內(nèi),),的疼痛,慢性疼痛,:,持續(xù),3,個月以上的疼痛即為慢性疼痛2.,根據(jù)病理學(xué)機(jī)制分,傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征疼痛處理的目的及原則,1.,疼痛處理的目的：,(1),解除或緩解疼痛；,(2),改善功能；,(3),減少藥物的不良反應(yīng)；,(4),提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善疼痛處理的目的及原則,2.,疼痛處理的原則：,1.,重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果2.,選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法3.,盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難因此，早期治療疼痛十分必要對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛,(preemptive analgesia),，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。

4.,提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥,(NSAIDs),等的聯(lián)合使用，以及,NSAIDs,和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物5.,注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案個體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果三、骨科疼痛處理的常見方法,(,一,),非藥物治療：,包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書1.,局部外用藥物：各種,NSAIDs,乳膠劑、膏劑、貼劑和非,NSAIDs,擦劑辣椒堿等局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨,關(guān)節(jié)炎,、,類風(fēng)濕,關(guān)節(jié)炎,等疾病引起的疼痛。

2.,全身用藥：,(1),對乙酰氨基酚，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過,4000 mg,時不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛2)NSAIDs,，可分為傳統(tǒng)非選擇性,NSAIDs,和選擇性,COX-2,抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,選用,NSAIDs,時需參閱藥物說明書并評估,NSAIDs,的危險因素,(,表,1),如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性,NSAIDs,時加用,H2,受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇,(misoprostol),等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性,COX-2,抑制劑應(yīng)用,NSAIDs,時，對于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素三、骨科疼痛處理的常見方法,.,如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性,NSAIDs,時加用,H2,受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇,(misoprostol),等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性,COX-2,抑制劑應(yīng)用,NSAIDs,時，對于心血管疾病高?；颊撸瑧?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。

應(yīng)注意避免同時使用兩種或兩種以上,NSAIDs,老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的,NSAIDs,藥物三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,(3),阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、,便秘,、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、藥物依賴，,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,（）,4,復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個或多個不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等在復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過,2000 mg,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,（,5,）封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗,抑郁,藥、抗焦慮藥或肌松藥等。

四、疼痛強(qiáng)度評估,(,一,),數(shù)字評價量表,(numberical ratings cale,，,NRS),：用,0-10,代表不同程度的疼痛：,0,為無痛，,1-3,為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），,4-6,為中度疼痛，,7-9,為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），,10,為劇痛,(,圖,3),應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字此方法目前在臨床上較為通用四、疼痛強(qiáng)度評估,(,二,),語言評價量表,(verbalde scriptions cales,，,VDS),0,級：無疼痛級,(,輕度,),：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾級,(,中度,),：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾級,(,重度,),：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等應(yīng)用NSAIDs時，對于心血管疾病高?；颊撸瑧?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素一)非藥物治療：,(1)解除或緩解疼痛；,對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。

三、骨科疼痛處理的常見方法,常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等三、骨科疼痛處理的常見方法,選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單3)減少藥物的不良反應(yīng)；,目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑4)降低術(shù)后并發(fā)癥選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單術(shù)中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成,如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法選用 NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素(表1)優(yōu)選骨科常見疼痛的處理Z,因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之術(shù)中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成,疼痛處理的原則：1.,(2)NSAIDs，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。

1)解除或緩解疼痛；,(一)非藥物治療：,選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物四、疼痛強(qiáng)度評估,(,四,),面部疼痛表情量表,(FPS-R),：,FPS,較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的,6,個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考五、骨骼肌肉疼痛處理流程,六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理,骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：,(1),減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；,(2),提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價；,(3),使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練；,(4),降低術(shù)后并發(fā)癥六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理,1.,術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用2.,術(shù)中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成,3.,術(shù)后鎮(zhèn)痛：,常見骨科手術(shù)后疼痛程度,疼痛程度,手術(shù)類型,輕度疼痛,關(guān)節(jié)清洗書，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出術(shù)等,中度疼痛,關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等,重度疼痛,骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等,。