普通外科病歷書寫的基本要求

普通外科病歷書寫的基本要求普通外科病歷書寫的基本要求(一)書寫格式1.外科病歷中入院記錄的體格檢查后應加“外科情況”，其內容為導致患者住入外科接受治療的主要疾病所在部位的體格檢查(望、觸、叩、聽)發(fā)現為避免重復記錄，在體格檢查的相應部分可寫明見“外科情況”二)書寫內容1.病史:必須詳盡,如對外傷的病人,應詳細記載受傷時間、原因、致傷機制(致傷物的性質、受傷時的姿勢、位置、身體著地或受暴力的方向和部位),傷后狀況及入院前處理等對疼痛癥狀,須記載疼痛部位、范圍、程度,屬突發(fā)性還是漸進性或游走性，持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無牽涉痛以及有無誘發(fā)因素等既往病史中要記錄有無手術史，有手術史者應記錄手術名稱和手術時間對某些病人，尤其腫瘤病人，應詢問有無化學物質、放射線接觸史等另外，還要詳細詢問并記錄影響手術的一些疾病情況，如糖尿病等2.體格檢查:要求詳細、準確、全面和真實例如皮膚裂傷要寫明部位、長度、深度和創(chuàng)口的性狀，尤其不能在病歷中前后不一，出現矛盾同時應對各種外傷全面記錄，若有遺漏在以后發(fā)現時及時在病程記錄中補充，并說明遺漏原因三)外科病歷書寫的時間要求與其他科病歷一樣,外科住院志應在24小時內完成但是，有些外科病人需行急診手術，術前難以完成入院記錄，在這種情況下，術前（注明日期和時間）可只寫詳細的病程記錄，待術后再補寫入院記錄。

因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明。