心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

第十九章 心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉1、洋地黃類(lèi)藥物 (digitalis glycosides)， 主張術(shù)前2448h 或當(dāng)日停用，低血 K+毒性致心律失常原因 術(shù)中留有余地2、 - 受體阻滯藥（ -adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥 (calcium channel blockers)， 不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥3、抗高血壓藥 (antihypertensive drugs)， 一般不主張?jiān)谛g(shù)前停藥4、利尿藥 (diuretics)， 一般主張術(shù)前停用利尿劑 23天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀1、洋地黃類(lèi)藥物 (digitalis glycosides)， 主張術(shù)前2448h 或當(dāng)日停用，低血 K+毒性致心律失常原因 術(shù)中留有余地2、 - 受體阻滯藥（ -adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥 (calcium channel blockers)， 不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥3、抗高血壓藥 (antihypertensive drugs)， 一般不主張?jiān)谛g(shù)前停藥4、利尿藥 (diuretics)， 一般主張術(shù)前停用利尿劑 23天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。

PREIOPERATIVE POTENTIALDRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemiato rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response toreceptor blockers and hypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressorsReduce hypertention Atrioventricular conduction blockPeripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactionsdrugs Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding(三 )麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。

2、針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則一、基本要求 麻醉過(guò)程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達(dá)良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進(jìn)行麻醉選擇1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險(xiǎn)性大2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合 有利之處 骶麻對(duì)循環(huán)影響小 急性左心衰、用硬外麻 前后負(fù)荷3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能吸入麻醉藥對(duì)心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼 1020ugkg -1） 為主的靜吸復(fù)合麻醉肌松藥中有維庫(kù)溴胺及阿曲庫(kù)胺對(duì)心率無(wú)影響三 )全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血管反應(yīng)除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和 受體阻滯藥操作熟練與輕巧四 )各種全麻藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量有關(guān)五 )維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積低 PaCO2( 4kPa)可使冠脈收縮與痙攣六 )輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。

七 )避免和及時(shí)處理心律失常八 )不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，在麻醉中按其血流動(dòng)力學(xué)要求處理二尖瓣狹窄應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率九 )加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理血壓血壓 血流作用于血管壁產(chǎn)生的壓力 心臟的泵作用產(chǎn)生血流，當(dāng)血流遇到血管壁的阻力時(shí)，即形成血壓血管壁的彈性影響血壓健康彈性動(dòng)脈能夠擴(kuò)張 吸收收縮壓的沖擊動(dòng)脈硬化：硬化的動(dòng)脈不能 擴(kuò)張，動(dòng)脈壁承受較高的壓力收縮壓 心肌收縮力SBP 心排血量特性 克服臟器臨界關(guān)閉壓 以維持臟器血流SBP 12.0 kPa ( 90mmHg ) 低血壓 9.3 kPa ( 70mmHg ) 臟器血流 6.6 kPa ( 50mmHg ) 易停搏血壓的最高值是由血流沖擊動(dòng)脈壁而形成舒張壓 影響冠脈血流DBP 冠狀動(dòng)脈灌注壓（ CPP） = DBP - PCWP平均動(dòng)脈壓 心動(dòng)周期的平均血壓MAP = DBP + k （ SBP DBP ）K = 0.2 0.4測(cè)壓部位 主動(dòng)脈 0.41肱動(dòng)脈 0.33股動(dòng)脈 0.30 足背動(dòng)脈 0.24平均動(dòng)脈壓（ MAP） = 舒張壓 1/3 脈壓第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則 高血壓 (hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床綜合征 臨床上高血壓分為二類(lèi)：原發(fā)性高血壓 （ essential hypertension),又稱(chēng)高血壓病繼發(fā)性高血壓（ secondary hypertension), 癥狀性高血壓 血壓水平的定義和分類(lèi)見(jiàn)表：血壓水平的定義和分類(lèi)（ WHO/LSH)類(lèi) 別 收縮壓（ sbp)(mmHg)舒張壓（ DBP）（ mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓（ “輕度 ”） 140-159 90-99亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級(jí)高血壓（ “中度 ”） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（ “重度 ”） 180 110單純收縮期高血 壓 140 90亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 90圍術(shù)期高血壓的危害心臟意外或并發(fā)癥發(fā)生率 腦卒中發(fā)生率 腎功能異常發(fā)病率 收縮壓每增高 10mmHg,心肌缺血發(fā)生率增加1.3倍 ,腦卒中發(fā)生率增加 0.5倍 *高血壓對(duì)重要臟器功能的影響高血壓心血管功能腦功能腎功能根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面1.詳細(xì)評(píng)估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值 ,應(yīng)連續(xù)三次的平均值 ,（ range of the BP through the day)， 應(yīng)排除 “ 白大衣綜合征 ” (white coat hypertension)， 了解器官受累的程度。

2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平WHO的降壓目標(biāo)為：中青年 130/85mmHg， 老年人 140/90mmHg， 至少 150/90mmHg 對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免心動(dòng)過(guò)緩 麻醉選擇應(yīng)選對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法如腰麻一般不宜用于高血壓病人氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要 麻醉期間血壓下降不宜超過(guò)原來(lái)的 20% 預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓 避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過(guò)高 及時(shí)處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過(guò)高在使用影響血壓的藥物時(shí)，應(yīng)采用滴定（titration)的方法5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細(xì)胞瘤之類(lèi)繼發(fā)性高血壓在另章討論。