外科護理學肝膽

會計學1外科護理學肝膽外科護理學肝膽教教 學學 目目 標標n n能簡單描述膽道系統(tǒng)的解剖特點及生理功能能簡單描述膽道系統(tǒng)的解剖特點及生理功能n n能正確敘述膽石的分類、形成機制能正確敘述膽石的分類、形成機制n n能正確敘述膽道感染、膽囊炎、膽石癥的常能正確敘述膽道感染、膽囊炎、膽石癥的常見病因和臨床表現(xiàn)見病因和臨床表現(xiàn)n n能正確比較膽道系統(tǒng)各種特殊檢查方法并發(fā)能正確比較膽道系統(tǒng)各種特殊檢查方法并發(fā)癥和護理要點癥和護理要點教教 學學 目目 標標n n能正確敘述急性梗阻性化膿性膽管炎的能正確敘述急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n n能正確敘述能正確敘述T T管引流的目的、適應癥、拔管引流的目的、適應癥、拔管指征和護理管指征和護理n n運用所學的知識，能合理制定膽道疾病運用所學的知識，能合理制定膽道疾病病人的護理計劃病人的護理計劃n n運用所學的知識，實施膽道手術后病人運用所學的知識，實施膽道手術后病人的飲食指導的飲食指導教教 學學 目目 標標n n熟悉膽石的分類及形成熟悉膽石的分類及形成n n熟悉急性膽囊炎的病因、誘因及常見臨床癥熟悉急性膽囊炎的病因、誘因及常見臨床癥狀和體征狀和體征n n熟悉膽道感染的常見病因及臨床癥狀和體征熟悉膽道感染的常見病因及臨床癥狀和體征n n了解膽道腫瘤及膽道蛔蟲病的常見臨床表現(xiàn)了解膽道腫瘤及膽道蛔蟲病的常見臨床表現(xiàn)n n了解膽汁的生成、分泌和代謝了解膽汁的生成、分泌和代謝解剖概要解剖概要 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)解剖概要解剖概要 膽總管膽總管 -長長7 79cm9cm，直徑，直徑0.60.60.8cm0.8cm -十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段解剖概要解剖概要 膽囊膽囊 -肝臟臟面膽囊窩內(nèi)肝臟臟面膽囊窩內(nèi) -呈梨形，容積呈梨形，容積404060ml60ml -分為底、體、頸三部分分為底、體、頸三部分 -頸上部呈囊性膨大，稱頸上部呈囊性膨大，稱HartmannHartmann袋袋 （膽囊結石嵌頓部位）（膽囊結石嵌頓部位）膽汁的生成、分泌和代謝膽汁的生成、分泌和代謝 膽汁的生成膽汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天天 膽汁的生理功能膽汁的生理功能 -乳化脂肪乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的協(xié)助脂溶性維生素的 吸收吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi) 毒素形成毒素形成/刺激小腸和結腸蠕動刺激小腸和結腸蠕動/中和胃酸中和胃酸CH3COCOA膽固醇7-羥膽固醇膽汁酸7-羥膽固醇HMGCOA還原酶膽固醇代謝膽囊的生理功能膽囊的生理功能 濃縮和儲存膽汁濃縮和儲存膽汁 排出膽汁排出膽汁 分泌功能分泌功能膽道疾病特殊膽道疾病特殊檢查及護理檢查及護理影像學檢查及護理影像學檢查及護理B B型超聲波檢查型超聲波檢查 -膽道疾病首選診斷方法膽道疾病首選診斷方法 -檢查前空腹檢查前空腹8h8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 -在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 放射學檢查放射學檢查 腹部腹部X X線平片線平片 口服法膽囊造影口服法膽囊造影 （oral cholecystographyoral cholecystographyoral cholecystographyoral cholecystography，OCOCOCOC）靜脈法膽道造影靜脈法膽道造影（IVCIVCIVCIVC）（intravenous cholangiographyintravenous cholangiographyintravenous cholangiographyintravenous cholangiography，IVCIVCIVCIVC）放射學檢查放射學檢查 經(jīng)皮肝穿剌膽管造影經(jīng)皮肝穿剌膽管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTCPTCPTCPTC）放射學檢查：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影放射學檢查：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCPERCPERCPERCP）術中及術后膽管造影術中及術后膽管造影 纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查口服法膽囊造影護理口服法膽囊造影護理 -造影前造影前2 23 3天少食產(chǎn)氣食物天少食產(chǎn)氣食物 -造影前一日午餐進高脂肪餐造影前一日午餐進高脂肪餐 -造影前一日晚餐以無脂飲食為宜造影前一日晚餐以無脂飲食為宜 -造影前一日晚造影前一日晚8 8時起服碘番酸片時起服碘番酸片 -服藥后禁食（除可少量飲水）服藥后禁食（除可少量飲水）口服法膽囊造影護理口服法膽囊造影護理 -檢查當日禁早餐，清晨排便檢查當日禁早餐，清晨排便 -服造影劑后服造影劑后12h12h開始攝第一片開始攝第一片(膽囊顯膽囊顯 影影)，14h14h后攝第二片后攝第二片(膽汁濃縮膽汁濃縮)-脂肪餐后脂肪餐后303060min60min攝第三片攝第三片(膽囊收膽囊收 縮功能縮功能)靜脈法膽道造影護理靜脈法膽道造影護理：-檢查前少進產(chǎn)氣食物檢查前少進產(chǎn)氣食物 -檢查前一日午餐進脂肪餐檢查前一日午餐進脂肪餐 -檢查前晚服緩劑瀉檢查前晚服緩劑瀉 -檢查當日晨禁食檢查當日晨禁食靜脈法膽道造影護理靜脈法膽道造影護理 -檢查前作碘過敏試驗檢查前作碘過敏試驗 -30%-30%膽影葡胺膽影葡胺20ml20ml于于10min10min靜脈注射靜脈注射 -病人取俯臥位，右側稍高或仰臥位病人取俯臥位，右側稍高或仰臥位 左側稍抬高左側稍抬高 -注射后注射后2020、4040、6060、120min120min攝片攝片PTCPTC并發(fā)癥并發(fā)癥 -膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 -出出 血血 -膽道感染膽道感染PTCPTC護理護理 -術前檢查出、凝血時間術前檢查出、凝血時間 -普魯卡因、碘過敏試驗普魯卡因、碘過敏試驗 -檢查前預防性應用抗生素檢查前預防性應用抗生素 -術前晚服緩瀉劑，術晨禁食術前晚服緩瀉劑，術晨禁食ERCPERCP并發(fā)癥并發(fā)癥 -急性胰腺炎急性胰腺炎 -膽管炎膽管炎ERCPERCP護理護理 -檢查前檢查前1515分鐘注射安定分鐘注射安定5 510mg10mg，東莨菪堿東莨菪堿20mg20mg -造影后造影后2 2小時方可進食小時方可進食 -密切觀察腹部體征密切觀察腹部體征 放射學檢查：放射學檢查：核素掃描檢查核素掃描檢查 電子計算機體層掃描電子計算機體層掃描 （computed tomographycomputed tomographycomputed tomographycomputed tomography，CTCTCTCT）磁共振成像磁共振成像 （magnetic resonance imagingmagnetic resonance imagingmagnetic resonance imagingmagnetic resonance imaging，MRIMRIMRIMRI）膽膽 石石 病病 (cholelithiasis）膽結石分類膽結石分類Classification of GallstoneClassification of Gallstone 膽固醇結石膽固醇結石 (Cholesterol Stone)(Cholesterol Stone)膽色素結石膽色素結石 (Bilirubin Stone)(Bilirubin Stone)混合性結石混合性結石 (Mixed Stone)(Mixed Stone)Morgani法膽固醇結石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心混合性結石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈 層狀結石形成 Gallstone Formation膽色素結石：膽道感染膽固醇結石：代謝異常急性膽囊炎急性膽囊炎Acute CholecystitisAcute Cholecystitis4F誘因FatFortyFemaleFertility 病因（Pathogeny)梗阻(Obstruction)結石 先天性解剖畸形感染(infection)病理變化膽囊積液急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔 臨床表現(xiàn)腹痛-典型膽絞痛消化道癥狀中毒癥狀Mirizzi綜合癥（膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸）診斷（Diagnosis)癥狀（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛體征(Symptom)不同程度腹膜刺激癥狀 Murphy征陽性B超 治療（Treatment)膽囊切除 (Cholecystectomy)腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy)剖腹膽囊切除 (open)膽囊造瘺 (Cholecystostomy)ACCESS RETRACTION ADDITIONAL RETRACTION COMMENCING DISSECTION COMMENCING DISSECTION CHOLANGIOGRAPHY CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED COMPLETION CHOLECYSTECTOMY DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE 治療（Treatment)禁食胃腸減壓記出入水量補液解痙、抗炎對癥治療 膽管結石（Choledocholithiasis）原發(fā)性（Primary)膽管結石 與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關繼發(fā)性(Secondary)膽管結石 與結石來自膽囊有關 分類和病理肝外膽管結石 膽管梗阻 繼發(fā)性感染 肝細胞損害 膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌 急性膽管炎急性膽管炎Acute Cholangitis 結石阻塞膽管（總肝管、左右肝管匯合處）膽管內(nèi)高壓 細菌感染 急性膽管炎膽管內(nèi)壓 2.45 kpa(250mmH2O)菌血癥病理機制 臨床表現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸其它：膽源性肝膿腫 膽管支氣管瘺 膽汁性肝硬化 門靜脈高壓癥 肝膽管癌 急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）急性重癥型膽管炎Reynold 五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預 后 AOSC 死亡率 (4.543.5%)治療（Treatment)急癥處理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流(鼻膽管引流 內(nèi)支架)根本治療 清除結石 解除狹窄 建立通暢引流 （膽管空腸Roux-Y吻合）治療（Treatment)急診治療根本治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結合療法對癥治療護護 理理Nursing 健康史 一般資料 既往史 家族史身體狀況 局部 全身 輔助檢查心理和社會支持狀況 認知程度 心理承受能力 社會支持系統(tǒng)術前評估 Pre-operation evaluation 手術情況 麻醉方式 手術名稱 術中情況 引流管的位置和數(shù)量身體狀況 生命體征 引流管 引流液 切口愈合狀況 并發(fā)癥心理和認知狀況 康復知識掌握程度 社會支持系統(tǒng)術后評估 Post-operation evaluation 疼痛體溫過高體液不足營養(yǎng)失調：低于機體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷 Nursing Diagnosis 術前護理 病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營養(yǎng) 并發(fā)癥的預防 心理護理術后護理 病情觀察 T管護理護理措施 Nursing Implementation 引流膽汁減壓膽道治療作用支撐膽道T管安置目的 妥善固定有效引流準確觀察預防感染皮膚保護合理飲食T管護理 拔管指征夾管試驗拔管后護理并發(fā)癥預防和觀察 黃疸 出血 膽瘺心理護理T管護理 飲食指導勞逸結合，適量運動按時服藥適時隨訪T管護理健康教育。