神經(jīng)內(nèi)科病例討論01課件
單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,三門(mén)峽黃河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,演講者：馮松,一例繼發(fā)性高血壓病例分析,一般情況,患者姓名：董某某,性別：男,年齡：62歲,婚姻：已婚,住址：河南省三門(mén)峽市,住院號(hào)：病例摘要,主訴：頭懵、頭脹4小時(shí)余,現(xiàn)病史：患者入院前4小時(shí)余前突發(fā)頭懵、頭脹，頭頂部為主，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙等，就診于三門(mén)峽社區(qū)醫(yī)院，測(cè)血壓示200/110mmHg，口服降壓藥物治療后具體不詳，來(lái)我院既往史：既往無(wú)高血壓、糖尿病、腎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史等個(gè)人史：抽煙史30余年，約20根/天，無(wú)嗜酒、冶游史婚育史及家族史無(wú)異常病例摘要,體格檢查：,T36.6,，,P70,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP 180/100mmHg,，步入病房，一般查體無(wú)明顯異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：,神志清，雙眼球等大等圓，直徑,3mm,，對(duì)光反射靈敏，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，四肢肌力,5,級(jí)，四肢肌張力正常雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)陰性雙側(cè)痛溫覺(jué)無(wú)減退。
輔助檢查：,入院前無(wú)輔助檢查病 歷 特 點(diǎn),老年男性，急性起病,；,既往長(zhǎng)期抽煙史,臨床以,頭懵、頭脹,為主要表現(xiàn)查體：,180/100mmHg,，未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,初步診斷：頭懵、頭脹待查：高血壓急癥？,入院輔助檢查,血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功、血脂、心電圖均正常；,高血壓四項(xiàng)臥位：醛固酮 0.21ng/ml，血管緊張素臥位37度30.32ng/ml，血管緊張素臥位4度11.71ng/ml，正常，腎素活性 18.61ng/ml，正常，各項(xiàng)指標(biāo)明顯偏高；,高血壓四項(xiàng)立位：醛固酮 0.28ng/ml，血管緊張素立位37度50.38ng/ml，血管緊張素立位4度12.27ng/ml，正常，腎素活性 38.11ng/ml，正常，各項(xiàng)指標(biāo)明顯偏高；,頭顱MRI示：雙側(cè)額葉皮層、側(cè)腦室、半卵圓中心腔梗入院診療經(jīng)過(guò)及思路,患者入院后仍間斷出現(xiàn)頭懵、頭脹，病癥發(fā)作時(shí)伴血壓明顯偏高，病癥緩解時(shí)血壓波動(dòng)在130/80mmHg左右，給予硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓不穩(wěn)定，考慮患者血壓陣發(fā)性增高，予完善24h動(dòng)態(tài)血壓示：監(jiān)測(cè)上午血壓根本正常，下午、夜間及凌晨血壓明顯偏高，平均血壓164/86mmHg。
患者血壓陣發(fā)性增高,入院診療經(jīng)過(guò)及思路,考慮繼發(fā)性高血壓可能性大，給予進(jìn)一步完善雙腎上腺CT平掃及雙腎動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果示：1.左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄95%以上；2.雙側(cè)腎上腺CT平掃未見(jiàn)明確異常明確繼發(fā)性高血壓診斷，請(qǐng)心胸外科醫(yī)師會(huì)診后，轉(zhuǎn)入心胸外科，排除手術(shù)禁忌癥后，予行左側(cè)腎動(dòng)脈造影+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)行雙腎彩超示左腎縮小，相差1.5cm以上，術(shù)后，血壓波動(dòng)在130/80mmHg左右24h,動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果,全天平均血壓值：,164.0/86.7mmHg,白天平均血壓值：,160.6/85.1mmHg,正常參考值：,135/85mmHg,夜間平均血壓值：,179.9/93.7mmHg,正常參考值：,120/70mmHg,思考,1.,患者單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病機(jī)制是什么？,動(dòng)脈粥樣硬化？大動(dòng)脈炎？纖維肌發(fā)育不良？,腎動(dòng)脈狹窄約,80%,由動(dòng)脈粥樣硬化引起，,因患者老年男性，長(zhǎng)期抽煙史，考慮動(dòng)脈粥樣硬化可能性大，,大動(dòng)脈炎常見(jiàn)于,40,歲以下人群，纖維肌發(fā)育不良常見(jiàn)于中青年人群，患者入院后診斷明確后，轉(zhuǎn)入心外科，未進(jìn)一步檢查思考,患者腎動(dòng)脈狹窄引起繼發(fā)性高血壓依據(jù)有哪些？,患者既往未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，考慮患者高血壓突然加速進(jìn)展，血壓陣發(fā)性增高，最高達(dá),200/120mmHg,符合腎性高血壓特點(diǎn)，查雙腎彩超示左腎萎縮縮小，雙腎相差,1.5cm,以上，提示缺血性腎病改變，支持診斷；左腎動(dòng)脈介入，患者平穩(wěn)在,120/80,左右，支持。
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