三棱鏡在眼科的應(yīng)用課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/9/14,,?#?,三棱鏡在眼科的應(yīng)用,,,1,,,三棱鏡在斜視中應(yīng)用廣泛，除了具有診斷作用確定斜視角外，也具有治療作用，如術(shù)前和術(shù)后做為手術(shù)輔助療法和手術(shù)定量指標(biāo)。

2,,一、三棱鏡的原理,三棱鏡為楔形，有彼此不平行的兩個(gè)面，兩面相交處為尖，對(duì)側(cè)厚部為底由于光具有粒子和波的特性，光線通過三棱鏡時(shí)向底部屈折當(dāng)光穿過三棱鏡時(shí)，光在底部走行距離比在尖部的長(zhǎng)，而光作為粒子穿過三棱鏡比穿過空氣要慢，所以穿過底部的光比穿過尖部的光所用時(shí)間長(zhǎng)，因而使光線通過三棱鏡時(shí)向底部屈折3,,,,底 尖,,,,,,,,,光通過三棱鏡向底部屈折,4,,三棱鏡屈折光線的強(qiáng)度用三棱鏡屈光度表示一個(gè)三棱鏡屈光度（,prism diopter,）是行經(jīng)一米的光線移位,1,厘米，約為二分之一度，簡(jiǎn)寫標(biāo)記為,?,三棱鏡可由玻璃和塑料制成5,,同理，當(dāng)一眼前放置三棱鏡時(shí),,,它將使物像移動(dòng)并離開黃斑,,,視網(wǎng)膜的物像向三棱鏡底部移動(dòng)，被感知的物像向尖部移動(dòng)6,,,,,,,三棱鏡對(duì)物像的屈折,7,,,二、三棱鏡的診斷作用,,1,、三棱鏡中和斜視，測(cè)量偏斜角三棱鏡改變了外界物體的方向，使所成的視網(wǎng)膜的物像落在黃斑部三棱鏡中和斜視的規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致，底與偏斜方向相反8,,（,1,）,Krimsky,試驗(yàn),改良的,Hirschberg,（角膜映光法）試驗(yàn)。

將三棱鏡置于一眼前中和斜視，三棱鏡的底部與斜視的方向相反讓患者注視手電筒旁的調(diào)節(jié)目標(biāo)，用手電筒照射兩眼，觀察角膜映光，增加或減少三棱鏡至兩側(cè)角膜映光位于瞳孔的中央三棱鏡可放在任一眼前，但當(dāng)測(cè)量第一斜視角和第二斜視角時(shí)，三棱鏡不能任意放置9,,10,,當(dāng)一眼注視力差、盲或重度弱視，三棱鏡放置在注視眼前測(cè)量斜視角，也稱作,改良的,Krimsky,試驗(yàn)在臨床工作中，需作,Krimsky,試驗(yàn)的患者許多為不合作的兒童，讓他們注視調(diào)節(jié)目標(biāo)常有困難，可讓這些患兒注視手電筒的燈光11,,12,,（,2,）三棱鏡與遮蓋試驗(yàn),,三棱鏡與遮蓋試驗(yàn)一起應(yīng)用可以準(zhǔn)確測(cè)量斜視角，用于手術(shù)前斜視定量和手術(shù)結(jié)果觀察①,三棱鏡,-,交替遮蓋試驗(yàn)是將三棱鏡放在一眼前，用交替遮蓋試驗(yàn)觀察眼球移動(dòng)，增加或減少三棱鏡至眼球無移動(dòng)注意此方法測(cè)量斜視角為顯斜和隱斜之和13,,,Prism alternate cover test,14,,②,同時(shí)三棱鏡,-,遮蓋試驗(yàn)不破壞融合，測(cè)量斜視角為顯斜用遮擋板遮蓋注視眼的同時(shí)，非注視眼前放置三棱鏡（底與斜視的方向相反），中和顯斜，至非注視眼無移動(dòng)同時(shí)三棱鏡,-,遮蓋試驗(yàn)可用于單眼注視綜合征患者和小角度斜視的患者,。

15,,16,,（,3,）三棱鏡放置的位置,,用三棱鏡測(cè)量斜視時(shí)，三棱鏡使物象移位，使任一眼注視視標(biāo)時(shí)不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)三棱鏡產(chǎn)生的偏斜或者說中和的偏斜依賴于放在眼前的三棱鏡的位置①,Prentice,位（,Prentice Position,）,：偏斜眼的視軸于三棱鏡的后表面垂直這是用玻璃三棱鏡的恰當(dāng)位置17,,②,最小偏斜位（,Minimum Deviation Position,）,：在三棱鏡內(nèi)的視軸與三棱鏡尖角的平分線垂直塑料三棱鏡在此位標(biāo)定③額平面位（,Frontal Plane Position,）,：三棱鏡的后表面位于患者的額平面這是持三棱鏡的最常用位置Fresnel,壓貼三棱鏡標(biāo)定于,Prentice,位18,,19,,（,4,）應(yīng)用三棱鏡注意事項(xiàng),①,塑料制作的塊狀三棱鏡及水平和垂直的條狀三棱鏡組，標(biāo)定于最小偏斜位，用于額平面時(shí)誤差很小，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)放在額平面②,同一方向的三棱鏡不能疊加在一起應(yīng)用，他們疊加在一起不是線性關(guān)系，產(chǎn)生的作用比預(yù)期的大如兩個(gè),30,Δ,三棱鏡疊加在一起產(chǎn)生的作用不是,60,Δ,三棱鏡，而是,94,Δ,三棱鏡20,,③,垂直和水平方向的三棱鏡可疊加在一起用，無相加誤差出現(xiàn)，因而容易測(cè)量水平位聯(lián)合垂直位的斜視。

④,當(dāng)測(cè)量較大的偏斜時(shí)，三棱鏡分放在兩眼前分放在兩眼前的三棱鏡產(chǎn)生誤差，但比疊加三棱鏡產(chǎn)生的誤差要小的多如每眼前放,30,Δ,三棱鏡，將產(chǎn)生,64,Δ,三棱鏡效果，但疊加兩個(gè),30,Δ,三棱鏡，將產(chǎn)生,94,Δ,三棱鏡效果21,,⑤,測(cè)量頭部?jī)A斜的斜視角時(shí)，三棱鏡底部應(yīng)和眶外側(cè)壁或眶底平行⑥,測(cè)量雙眼向側(cè)方注視、垂直向上、向下注視及看近的斜視角三棱鏡應(yīng)于三棱鏡前的視軸垂直22,,（,5,）矯正眼鏡對(duì)測(cè)量斜視角的影響,,矯正眼鏡有周邊三棱鏡效應(yīng)，因而測(cè)量斜視角時(shí)可產(chǎn)生誤差不管是內(nèi)斜、外斜、還是上斜，遠(yuǎn)視鏡降低了測(cè)量的斜視角，近視鏡增加了測(cè)量的斜視角看遠(yuǎn)的斜視角約改變,2.5D%(D,為矯正眼鏡屈光度,),如雙眼戴,+10.D,遠(yuǎn)視鏡患者，測(cè)量的斜視角為內(nèi)斜,40,Δ,，實(shí)際內(nèi)斜,50,Δ,23,,2,、三棱鏡誘發(fā)眼斜診斷弱視,,,80,年代首先有,Wright,報(bào)道，用,10~15,Δ,三棱鏡誘發(fā)眼斜檢查確定看近和看遠(yuǎn)的注視類型，來診斷弱視并確定弱視的程度 主要應(yīng)用于不能獲得視力的學(xué)齡前兒童此方法可靠、簡(jiǎn)單、易行注視目標(biāo)為視力表中,”,E,”,字、兒童玩具等檢查時(shí)讓患兒雙眼注視視標(biāo)，一眼前如右眼前放置基底向下的,15,Δ,三棱鏡，使雙眼產(chǎn)生垂直分離。

24,,如果右眼出現(xiàn)向上運(yùn)動(dòng)以重新注視，說明右眼正在注視，為持續(xù)注視如果右眼前放置三棱鏡后，雙眼均無向上運(yùn)動(dòng)，這時(shí)未放置三棱鏡的左眼正在注視,(,左眼為注視眼,),遮蓋左眼強(qiáng)迫眼前放置三棱鏡的右眼注視，去掉左眼的遮蓋，觀察右眼注視類型的改變25,,26,,27,,28,,29,,30,,31,,如果右眼持續(xù)注視,5,秒以上或者眨眼后仍能注視目標(biāo),(hold through blink),，右眼為持續(xù)注視如果右眼注視不能持續(xù)到眨眼或持續(xù),2,秒以下為非持續(xù)性注視,三棱鏡放在另一眼前重復(fù)同樣步驟如果雙眼對(duì)這一試驗(yàn)的反應(yīng)相同，雙眼的視力相等具體操作簡(jiǎn)化為如下流程圖：,,,,32,,,,,眼球自動(dòng)向上移動(dòng)以,重新固視為持續(xù)固視,,,眼球不能自動(dòng)向上移動(dòng),,遮蓋無三棱鏡的眼球，強(qiáng)迫有三棱鏡眼球注,視，去掉遮蓋后，觀察有三棱鏡的眼球注視,,,眨眼后眼球仍能持續(xù)注視或眼,球注視持續(xù),5,秒以上為持續(xù)固視,,眨眼后眼球不再能注視或眼球,注視持續(xù),2,秒以下為非持續(xù)固視,,,一眼前放置基底 向下,15,Δ,三棱鏡,,,33,,如果雙眼注視分別為持續(xù)固視，說明患者雙眼視力相等，可能有雙眼單視，部分屈光不正性弱視視力雖低于正常，但可以相等，不排除出現(xiàn)雙眼持續(xù)注視的可能。

34,,非持續(xù)性固視又可分為：,（,1,）,注視能持續(xù)到眨眼但眨眼后不再能注視,（,hold to blink,，,not through blink,）,，患者有輕度弱視；,（,2,）,注視能持續(xù)很短的時(shí)間,2,秒左右，患者有明顯的弱視3,）,如果注視根本不能持續(xù)，即去掉無三棱鏡的眼球遮蓋，有三棱鏡眼立即失去注視，此眼有重度弱視35,,3,基底向外,4,?,試驗(yàn),,此試驗(yàn)為一眼前放置一基底向外,4?,，主要用于檢查單眼注視綜合征非主導(dǎo)眼黃斑區(qū)的小中心抑制盲點(diǎn)在正常人，基底向外,4?,誘發(fā)融合性輻輳這一三棱鏡誘發(fā)的輻輳包括兩種運(yùn)動(dòng)：,,（,1,）,雙眼朝著三棱鏡的尖部運(yùn)動(dòng)；,,36,,（,2,）,未放置三棱鏡的眼發(fā)生朝著鼻部的融合性輻輳檢查者應(yīng)仔細(xì)觀察第二個(gè)輻輳運(yùn)動(dòng)，因它是融合的指征無運(yùn)動(dòng)性融合和局部視網(wǎng)膜大抑制區(qū)患者，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼均不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運(yùn)動(dòng)，而無第二個(gè)運(yùn)動(dòng),---,融合性輻輳出現(xiàn)37,,,單眼注視綜合癥的患者存在小的中心暗點(diǎn)，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼可不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運(yùn)動(dòng)，部分有融合性輻輳出現(xiàn)。

部分單眼注視綜合癥的患者有周邊融合，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，另外部分正常人出現(xiàn)不典型的融合反應(yīng)，所以這一試驗(yàn)不完全準(zhǔn)確38,,,Normal response,39,,Abnormal response,40,,4,測(cè)量融合范圍,,讓患者注視視標(biāo)，首先是基底向外不斷增加三棱鏡，直到患者出現(xiàn)復(fù)視，然后是基底向內(nèi)增加三棱鏡，直到患者再次出現(xiàn)復(fù)視，這一范圍為融合范圍,41,,5,三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn),（,Prism Adaptation Test,）,,斜視手術(shù)前作三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)，以提高手術(shù)成功率的文獻(xiàn)最早出現(xiàn)于,70,年代初1971,年在第一屆國(guó)際斜視學(xué)會(huì)會(huì)議上，,Aust,和,Welge-Lusser,報(bào)告了,88,例內(nèi)斜視患者手術(shù)前戴三棱鏡的結(jié)果當(dāng)戴三棱鏡后，,84%,的病人偏斜角發(fā)生了改變，偏斜角增加有,63,人，降低的有,11,人，并建議根據(jù)三棱鏡代償角度進(jìn)行手術(shù)隨訪一年，發(fā)現(xiàn)按三棱鏡適應(yīng)的斜視度或增大的斜視度手術(shù)過矯的發(fā)生率并不比按原始斜視度手術(shù)大42,,,在同一會(huì)議上,Berard,也總結(jié)了三棱鏡應(yīng)用的結(jié)果他認(rèn)為手術(shù)前,3-4,個(gè)月用三棱鏡維持眼位正常將改善手術(shù)結(jié)果他和他的同事在后來發(fā)表的文章中建議用三棱鏡確定兒童的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，認(rèn)為如果病人用三棱鏡矯正到稍微過矯后，沒有出現(xiàn)融合，則提示異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),（,anomalous retinal correspondence, ARC,）,；如果兒童出現(xiàn)過度輻輳，或用三棱鏡沒有融合，那么這種兒童,“,具有深度異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無功能治愈的可能。

43,,,Pigassou-Albouy,和,Fleming,等認(rèn)為立體視儀和三棱鏡一起應(yīng)用以產(chǎn)生,15,△,過矯，破壞了異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)如果患者戴三棱鏡后出現(xiàn)更多的內(nèi)斜，將給患者配戴更大的三棱鏡根據(jù)三棱鏡治療所戴的三棱鏡行手術(shù)，使眼位偏斜輕度過矯，這一方法將使更多患者得到功能性治愈44,,,Jampolsky,倡導(dǎo)術(shù)前應(yīng)用三棱鏡，并描述了三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)是內(nèi)斜手術(shù)前，用,Fresnel,壓貼式三棱鏡矯正眼位和知覺功能（,Worth,四點(diǎn)燈試驗(yàn)），一周后重新測(cè)定戴矯正三棱鏡的眼位和知覺功能三棱鏡應(yīng)平分在兩眼前，使他們對(duì)視力的影響相等，并促進(jìn)融合的產(chǎn)生45,,,戴三棱鏡矯正后，最終斜視角在,0~8,△,間,(,戴三棱鏡,>60,△,除外,),且有知覺功能為三棱鏡適應(yīng)反應(yīng)陽性否則為三棱鏡反應(yīng)陰性陽性者按三棱鏡適應(yīng)的三棱鏡度做手術(shù)，陰性者按原始斜視度手術(shù)46,,,例如看遠(yuǎn)看近,30,△,內(nèi)斜的患者每眼配戴,15,△,Fresnel,壓貼式三棱鏡，一周后復(fù)查有,3,△,內(nèi)斜，,Worth,四點(diǎn)燈檢查顯示周邊融合，此患者為三棱鏡適應(yīng)反應(yīng)陽性，按,30,△,進(jìn)行手術(shù)不會(huì)過矯三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)一般,5-7,天復(fù)查一次。

1999,年,Altman,報(bào)道,94%,三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)患者戴三棱鏡,24,小時(shí)，結(jié)果穩(wěn)定47,,,做三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)的指征,:,(1),,惡化的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，其斜視度開始時(shí)可以用眼鏡等方法控制,,,后來斜視度加重，不能用眼鏡等方法控制2),,部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,,,其斜視度眼鏡不能完全矯正3,）,非調(diào)節(jié)性獲得性內(nèi)斜視最近有人報(bào)道垂直斜視術(shù)前用三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)取得好效果48,,6,確定視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),,用三棱鏡中和斜視角可確認(rèn)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)如果偏斜角中和后，患者有復(fù)視，提示有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，也可在一眼前（通常為注視眼前）加戴紅色濾光片以決定物象的位置戴或不戴紅色濾光片用三棱鏡中和斜視是手術(shù)前重要的檢查，它可使術(shù)者和患者了解手術(shù)后感知情況，即是否出現(xiàn)復(fù)視49,,這一檢查對(duì)視功能成熟的成年人更為重要應(yīng)告訴這些患者手術(shù)后會(huì)立即出現(xiàn)復(fù)視，術(shù)后復(fù)視與三棱鏡中和斜視出現(xiàn)的復(fù)視基本一致多數(shù)情況下，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的復(fù)視較正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的復(fù)視易耐受，且持續(xù)時(shí)間短，一般幾天到幾個(gè)月50,,,三、三棱鏡的治療作用,1,、小角度共同性水平和垂直斜視,,,<10,Δ,三棱鏡小角度共同性水平和垂直斜視手術(shù)時(shí)有過矯的危險(xiǎn)，配戴三棱鏡可取得好效果。

51,,2,、斜視術(shù)后欠矯或過矯,除非內(nèi)斜視術(shù)后有明顯過矯，需再次早期手術(shù)，一般內(nèi)斜術(shù)后過矯需觀察等待最初的治療是降低遠(yuǎn)視患者的遠(yuǎn)視度數(shù)，基底朝內(nèi)的三棱鏡可使眼球保持正位或輕度內(nèi)斜，預(yù)防抑制產(chǎn)生多數(shù)外斜術(shù)后欠矯的患者，需再次手術(shù)，配戴至少比殘留的外斜視大,10,Δ,的基底向內(nèi)的三棱鏡，模擬內(nèi)斜視，產(chǎn)生復(fù)視患者為了減輕復(fù)視，雙眼試圖輻輳，這種輻輳運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)可減低外斜視，所帶的三棱鏡每,6,月減低一次，個(gè)別患者外斜消失52,,,3,、三棱鏡可降低因融合范圍小及隱斜視引起的視疲勞，但對(duì)三棱鏡依賴增加，患者常要求增加三棱鏡度數(shù)，應(yīng)用時(shí)要小心基底朝內(nèi)的三棱鏡能減低外隱斜患者的視疲勞，這些患者對(duì)正位視訓(xùn)練常無效，且無手術(shù)指征上隱斜的患者可用基底向上或向下的三棱鏡減低癥狀，基底向外的三棱鏡用于內(nèi)隱斜的患者53,,4,、先天性眼球震顫引起的中度到重度異常頭位需進(jìn)行手術(shù)治療輕度異常頭位,,,其中和帶靠近原在位，可用三棱鏡治療三棱鏡的底部朝向頭位偏斜的方向配戴三棱鏡后看起來患者目光離開注視目標(biāo)，可能影響美容5,、其他,,三棱鏡可用于訓(xùn)練輻輳，也可用于手術(shù)后小角度共同性上斜視上斜視常為非共同性，三棱鏡無幫助。

54,,經(jīng)常,不斷地學(xué)習(xí),,,你就什么都知道你知道得越多,,,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,寫,在最后,,感謝聆聽,不足之處請(qǐng)大家批評(píng)指導(dǎo),Please Criticize And Guide The,Shortcomings,結(jié)束語,講師,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,,。