皮膚科病歷書寫的重點(diǎn)要求

皮膚科病歷書寫的重點(diǎn)要求皮膚科病歷書寫的重點(diǎn)要求皮膚科病歷記錄應(yīng)按內(nèi)科病歷內(nèi)容要求規(guī)定書寫，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)一、病史一、病史(一)現(xiàn)病史:1.可能的病因或誘因，如飲食、接觸史、藥物史、感染等；2.初發(fā)病損的類型、形態(tài)、部位；病損發(fā)生的次序，進(jìn)展速度和演變情況；3.局部和全身的自覺癥狀與程度；4.病情與季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、職業(yè)、精神狀態(tài)等有何關(guān)系；5.治療經(jīng)過和療效，有無不良反應(yīng)二)既往史:曾患過何種皮膚病，有無藥物過敏與其他變態(tài)反應(yīng)性疾病有無性病史(如有則應(yīng)詢問其接觸史、發(fā)病日期、種類、主要癥狀，曾否治療及其治療情況)三)個人史:應(yīng)注意職業(yè)、居住地，有無與類似患者接觸史等四)家庭或單位中有無與本病有關(guān)的病史等二、體格檢查二、體格檢查(一)一般體格檢查：與內(nèi)科相同二)皮科檢查:皮損是皮膚病的重要臨床表現(xiàn)，精確辨認(rèn)皮損特點(diǎn)是診斷皮膚病的重要依據(jù)一)望診：檢查皮膚時光線要明亮，自然光最好，其次是日光燈除皮膚外，還應(yīng)檢查患者的毛發(fā)、指(趾)甲及粘膜檢查時首先辨認(rèn)皮損種類(分原發(fā)損害和繼發(fā)損害兩種)，然后再觀察其特征1.原發(fā)損害:由皮膚病理變化直接產(chǎn)生的損害分為斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、水皰、風(fēng)團(tuán)、膿皰、腫瘤、囊腫等。

2.繼發(fā)損害:由原發(fā)損害轉(zhuǎn)變而來或由于治療及機(jī)械損傷(如搔抓)所引起的損害分為鱗屑、痂皮、表皮剝脫或抓痕、浸漬、糜爛、皸裂、苔蘚化、硬化、潰瘍、萎縮(分表皮萎縮、真皮萎縮和表皮真皮同時萎縮)、瘢痕(分為萎縮性瘢痕和增生性瘢痕）、乳頭樣增殖(疣狀損害或刺狀損害)、皮膚異色等3.皮損特征(1)部位:暴露部位、遮蓋部位，伸側(cè)，屈側(cè)，間擦部位，皮脂分泌多的部位，皮膚粘膜交界部位2)數(shù)目:皮疹數(shù)目少者，可直接計算其數(shù)目，較多者可寫少數(shù)、多數(shù)、較少、較多3)大小:以毫米、厘米測其直徑大小，或以面積(平方厘米)、體積(立方厘米)計算4)顏色:紅、白、灰、黃等5)形態(tài):平面、高起、扁平或凹陷平面者有圓形、橢圓形、腎形、環(huán)形、線形或相互融合呈不規(guī)整形、地圖形、花瓣形或回曲形高起者呈球形、半球形、雞冠形6)表面:干燥或濕潤，光滑或粗糙，或如顆粒狀，或呈刺狀，頂端尖銳或扁平，或凹陷如臍窩狀表面是否清潔，有無出血或覆蓋物，覆蓋物可為膿性、漿液性或纖維性苔樣物，亦可為鱗屑或痂皮7)邊緣:整齊或不整齊呈穿鑿狀，或高起如堤狀8)境界(清晰或模糊)，周圍皮膚(正?；蛴醒仔越?，充血性紅暈，貧血性白暈，淤血性紫暈)基底平坦或不平。

9)分布:全身性或泛發(fā)性，對稱性或單側(cè)性，局限性或播散性，是沿神經(jīng)分布、沿血管分布還是按皮節(jié)分布10)排列:是散在或融合，是孤立或群集，是否排列呈線狀，帶狀、環(huán)狀、弧狀、多弧狀或不規(guī)則形二)觸診：堅實或柔軟，如在皮下是否活動或與周圍組織粘連，是否浸潤肥厚或萎縮變薄，)附近淋巴結(jié)有無腫大、觸疼，皮溫升高或降低三)其他物理檢查：玻片壓診法、皮膚劃痕試驗、Kobner現(xiàn)象或同形反應(yīng)、感覺檢查(包括觸覺、溫覺及痛覺)、Nikolsky征(棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象檢查法)三、輔助檢查三、輔助檢查(一)細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)診斷、Sezary細(xì)胞學(xué)檢查二)皮膚組織病理學(xué)檢查：皮膚活體組織檢查對許多皮膚病的診斷、分類、治療及判斷預(yù)后有很重要的價值應(yīng)選擇具有代表性的原發(fā)損害，同時取一部分正常皮膚，以便與病變組織作對比三)皮膚試驗：包括斑貼試驗、劃痕試驗、皮內(nèi)試驗、結(jié)核菌素試驗、麻風(fēng)菌試驗、癬菌素試驗、即刻風(fēng)團(tuán)試驗、Kveim試驗四)特殊檢查：濾過紫外線檢查(Wood燈檢查)、角質(zhì)層細(xì)胞及皮膚表面微生物的檢查、皮膚窗技術(shù)、毛細(xì)血管鏡檢查等。