《康復醫(yī)學概述》第三章功能障礙

單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,*,第三章 功能障礙,,,功能障礙,康復醫(yī)學,主要研究病、傷、殘者的軀體、心理、社會功能障礙的評定與治療功能障礙(dysfunction),功能醫(yī)學,,,,,康復評定與治療,康復評定：,包括病史詢問、體格檢查、?？圃\斷、實驗室檢查、影像檢查、功能檢查(標準化測試工具)、康復評定量表應用等功能障礙,,,,康復治療：,運動療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法等手段對發(fā)生功能障礙的器官、系統(tǒng)進行訓練和再訓練，以改善或恢復患者的功能水平內(nèi)容提要,第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限,,,第二節(jié) 功能障礙的評定,,,第三節(jié) 功能障礙的康復治療,,,第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限,殘損,,,活動受限,,,參與局限,,,,殘損(impairment),是指各種原因所致的身體結構、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能的異?；蛉睋p，對獨立生活、學習、工作可能會產(chǎn)生一定程度的影響，又稱為,病損,它反映,器官或系統(tǒng)水平,的功能障礙殘損水平常見的功能障礙,,①視、聽、輔助感覺功能的障礙以及疼痛,,②失語癥,,③高血壓、慢性阻塞性肺疾病,,④消化系統(tǒng)炎癥潰瘍與腫瘤、糖尿病等,,⑤尺橈神經(jīng)損傷、四肢骨折等導致運動功能障礙,,⑥嚴重顱腦損傷、脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙,,⑦兒童腦癱、腦血管意外患者出現(xiàn)認知障礙、不自主運動等,,⑧腦損傷時出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等。

活動受限,活動受限是指個體在進行活動時會遇到一些困難，如活動范圍縮小、活動速度減慢或完成質量差等各種原因所致的,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,(腦卒中、腦外傷等)可出現(xiàn)移動、自理、家庭生活方面的活動受限 肩周炎,患者患側手難以完成梳頭等動作參與局限,參與局限是指個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關系和主要生活領域，如社區(qū)、社會和公民生活等方面受到限制參與局限的含義在不同的背景下是不一樣的，應根據(jù)具體情況確定按照ICF的分類，用,參與局限代替殘障,的概念，這是一大進步參與局限,,參與局限,可以是外界或環(huán)境因素，也可以是個人因素例如一位脊髓損傷殘疾人，他的活動受到了一定限制，但可以使用輪椅移動在一些貧困地區(qū),，他無法參與看電影、超市購物的活動，因為沒有設計無障礙設施，環(huán)境限制了他的參與而在比較發(fā)達地區(qū),，他實現(xiàn)了上述活動，因為有無障礙設施第二節(jié) 功能障礙的評定,功能障礙的評定是制定康復治療計劃的前提和基礎，也是評定康復治療效果的客觀依據(jù)對患者進行功能障礙評定時，要認真收集、篩選和分析評定對象的個人基本信息和臨床基本情況，工作流程：,①確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平，②確定功能受限制的性質及嚴重程度，③確定功能受限制因素，④并以ICF體系作為功能障礙評定的基本框架。

一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平,例如一位,脊髓損傷（T11）患者,，經(jīng)住院治療，現(xiàn)有功能是：言語認知功能正常，樂觀心態(tài)，能夠自己吃飯、穿衣、從床上轉移到輪椅上，大小便要靠手來刺激肛門、小腹部來完成此次前來康復的目的是解決大小便問題和站起來走路，經(jīng)康復治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平，可以,重點訓練扶雙腋拐下四點步行和大小便控制能力,一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平,例如中風患者站立有困難，可以采用站立架或平行杠上做站立訓練，而不直接進行站立評定與訓練所以必須弄清各種動作的難易度二、確定功能受限制的性質及其嚴重程度,在評定過程中，要明確患者上下肢運動功能、言語功能、認知功能和心理功能等情況，弄清楚上述功能所受限制的性質和程度，這是非常重要的內(nèi)容例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷中，,錐體系,（脊髓前角運動神經(jīng)元和腦干運動神經(jīng)元以上部分）受損后肢體會出現(xiàn)典型的上運動神經(jīng)元癱瘓；而,錐體外系受損,后肢體相應會出現(xiàn)肌張力變化，產(chǎn)生共濟失調(diào)、手足徐動、平衡能力下降等運動功能障礙等三、確定功能受限制因素,限制因素影響人的功能的高水平發(fā)揮內(nèi)在的限制因素,：如疾病或創(chuàng)傷所造成的損害，如三角肌萎縮無力致外展受限、脊髓損傷導致下肢髖膝關節(jié)屈伸運動受限。

外在限制因素,：如環(huán)境(交通工具、上下階梯、公共場所的無障礙設施)、雇主的態(tài)度以及對工作者的用工限制等某腰痛患者一側下肢麻木疼痛伴行走困難，經(jīng)進一步檢查評定是L4/L5腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)所致四、以ICF體系作為功能障礙評定的基本框架,ICF從身體結構或功能、活動受限和參與局限三個水平提出了相關標準評定方法和量表一)腦卒中康復評定示例,,(二)截肢康復評定示例,,(三)脊髓損傷康復評定示例,,,脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能障礙脊髓損傷后，患者受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能都發(fā)生障礙，頸段損傷常引起四肢癱，頸段以下?lián)p傷常引起截癱，兩者均可伴有大小便功能障礙脊髓損傷康復評定示例,,,第三節(jié) 功能障礙的康復治療,功能障礙的轉歸有兩個不同結果第一種結果,是由于個人因素或環(huán)境因素的改善而朝著好的方向發(fā)展，障礙減輕、功能改善；,,第二種結果,是由于個人因素或環(huán)境因素不利而繼續(xù)向壞的方向轉變，障礙進一步加重康復治療計劃的制訂原則,明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系,,,減少內(nèi)在限制因素的原則,,減少外在限制因素的原則,,使用必要的輔助器具,,以ICF體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架,,一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系,例如，一位,完全性脊髓損傷,的患者，損傷平面以下肢體的感覺和運動功能的恢復，就不宜投入過多的資源；對急性腦出血患者，應先進行,止血、降壓、吸氧、嚴密觀察病情,，病情穩(wěn)定后（1～2周后）再進行功能訓練。

二、減少內(nèi)在限制因素的原則,內(nèi)在限制因素即指,個人因素，是與個體相關聯(lián)的、不利于功能障礙恢復的背景性因素,，如某人的功能和殘疾狀況(疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等)、年齡、性別、社會階層、生活經(jīng)歷等等個人因素是個體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態(tài)的個人特征所構成，包括教育、職業(yè)和習慣教養(yǎng)等三、減少外在限制因素的原則,外在限制因素在ICF體系中將其歸納為不利的環(huán)境因素環(huán)境因素是指構成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個體的功能發(fā)生影響環(huán)境因素包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、與個體有不同關系和作用的其他人員的態(tài)度和價值觀、社會體制和服務以及政策、法規(guī)和法律四、使用必要的輔助器具,使用輔助器具和用品是幫助功能障礙者改善功能的一種行之有效的方法各類輔助器具，如輪椅、助行器、拐杖等，能夠幫助殘疾人補償功能，改善狀況，減輕家庭的負擔，最大程度地參與社會生活在發(fā)達國家輔助器具的應用已經(jīng)非常普及，輔助器具已成為殘疾人康復、就業(yè)、生活和娛樂的重要手段我國現(xiàn)狀如何？,城市與農(nóng)村，發(fā)達地區(qū)與貧困地區(qū)差異較大,,,矯形器有助于矯正畸形、固定、支持等作用,,拐杖和助行器是非常重要的輔助器具,,用簡易方式操作電腦,,,用輪椅實現(xiàn)轉移,,對殘疾人來說，輔助工具很重要,,,康復工作者需要提高對輔助器具的認識,,1. 很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分,,2. 輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面,,3.輔助器具貫穿功能障礙者康復的全過程,,4. 輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應,,5. 最好的輔助器具是適用的輔助器具,,五、以ICF體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架,康復醫(yī)學的主要任務是,研究和處理功能障礙的預防、診斷評估、康復治療等重要問題,。

康復工作者的主要目的是讓個體盡可能不發(fā)生殘疾，即使有病有傷了，通過功能訓練，不發(fā)生功能障礙，或者有了功能障礙，盡可能將功能障礙降低一點，而生活自理程度提高一點 兒童腦癱的康復評定過程,根據(jù)ICF有關殘疾分類的理論與方法，,分析評定兒童腦癱功能障礙,的表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的影響情況主要包括：①,從身體功能和結構方面,，對運動功能障礙、特殊感知覺障礙、智能障礙和語言功能障礙等進行分析和評定；②,從兒童活動水平,，對兒童進食、更衣、大小便控制、轉移與移動、個人衛(wèi)生、認知交流等日常生活活動方面進行分析和評定；③,從兒童參與社會水平,，對參與社區(qū)活動、學校學習等活動狀況進行分析和評定；④,從背景因素分析,，要對當?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學校、政府福利政策等工作情況和兒童心理狀況進行分析兒童腦癱的康復計劃制訂過程,制訂康復治療計劃：,,①運動功能障礙的康復治療,——由物理治療師實施，采取Bobath法或Vojta法或引導式教育提高患兒的運動功能；,,②語言功能障礙的康復治療,——由言語治療師實施，進行接受語言能力訓練和表達語言能力訓練；,,③日常生活活動能力的訓練,——由作業(yè)治療師實施，進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常生活活動訓練；,,,兒童腦癱的康復計劃制訂過程,④社會參與度和社會參與能力的提高,——由康復工作小組成員、家庭和社區(qū)社會各類相關機構協(xié)作完成，降低對無障礙環(huán)境依賴程度及進行必要的環(huán)境改造，由職業(yè)治療師、社會工作者等實施；,,⑤個體自信心的提高和對康復滿意度的提高,——由心理治療師或康復心理專家實施，可以采取集體心理療法、個體心理療法、行為療法、家庭療法等心理康復方法；,,⑥針對病損本身或其他臨床問題進行相應的臨床處理,——由臨床醫(yī)師、物理治療師、康復護士等協(xié)作完成。

在康復治療計劃的制訂和實施中應注意,①注重兒童的發(fā)育水平和認知發(fā)展狀況,，要根據(jù)其個體發(fā)展的水平，確定康復方案；,,②充分認識兒童運動功能的可塑性和整體性，,說服家長和兒童堅持長期運動功能訓練的必要性；,,③充分認識兒童的認知和言語能力具有極高的可塑性，,充分調(diào)動兒童及其家長的學習積極性等外部環(huán)境因素，通過科學的康復訓練，實現(xiàn)語言能力和認知能力的發(fā)展；,,④要運用綜合性的教學活動,，借助游戲等趣味性教學活動形式，全面提升兒童的運動功能、語言能力和日常生活活動能力；,,⑤合理運用矯形器、拐杖等助行器,，,進行科學系統(tǒng)康復訓練，進一步提高兒童的社會活動參與能力。