內(nèi)科學(第一部份)心血管系統(tǒng)疾病.ppt課件

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,內(nèi)科學,（,第一部份）,心血管系統(tǒng)疾病,1,內(nèi)科學1,一、高血壓,2,一、高血壓2,高血壓,（,hypertension),的概念,體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的,臨床綜合征,可分為原發(fā)性及繼發(fā)性,5,病因不明，為原發(fā)性高血壓,(primary hypertension),稱高血壓病,不足,5,，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn),稱為繼發(fā)性高血壓,(secondary hypertension),3,高血壓（hypertension)的概念體循環(huán)動脈壓增高為,血壓水平的定義與分類,類別 收縮壓（,mmHg),舒張壓（,mmHg),正常血壓,120,140,90,1,級高血壓（輕）,140-159 90-99,2,級高血壓（中）,160-179 100-109,3,級高血壓（重）,180,110,單純收縮期高血壓,140,180/120mmHg,）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。

高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害高血壓危象,2005,中國高血壓指南,5,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓危象2005,高血壓腦病,-,急性腦血液循環(huán)障礙,-,過高血壓突破腦血管調(diào)節(jié)機制,腦灌注過多,液體滲入腦血管周圍組織,腦水腫、顱內(nèi)壓增高,-,臨床表現(xiàn),嚴重頭痛、嘔吐、神志改變,輕者煩躁、意識模糊,嚴重者抽搐、昏迷,6,高血壓腦病6,高血壓危象的治療,這類病人應進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用適合的降壓藥降壓目標,-,靜脈輸注降壓藥，,1,小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過,25%,，在以后的,2-6h,內(nèi)血壓降至約,160/100-110mmHg,血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后,24-48h,逐步降低血壓達到正常水平7,高血壓危象的治療這類病人應進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快,高血壓危象的治療,下列情況應除外：,急性缺血性卒中,沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；,主動脈夾層應將,SBP,迅速降至,100mmHg,左右（如能耐受）有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂寧。

急癥常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等8,高血壓危象的治療下列情況應除外：8,二、心力衰竭,9,二、心力衰竭9,心力衰竭的臨床類型,按起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭,-,左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血,-,右心衰竭則以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn),收縮性或舒張性心力衰竭,-,因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心力衰竭為收縮性心力衰竭臨床特點為心臟擴大，收縮末期容積增大和射血分數(shù)降低10,心力衰竭的臨床類型按起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭心力衰竭的治療目的,心力衰竭的任何治療措施應能達到以下目的：,糾正血液動力學異常，緩解癥狀提高運動耐量，改善生活質(zhì)量阻止甚至逆轉(zhuǎn)進行性的心室功能紊亂，拮抗心室重,塑，防止心肌損害進一步加重,降低死亡率,11,心力衰竭的治療目的心力衰竭的任何治療措施應能達到以下目的：,不同心功能分級心力衰竭患者的治療建議概要,按,NHYA,心功能分級,級：控制危險因素；,ACE,抑制劑級：,ACE,抑制劑；利尿劑；,受體阻滯劑；,地高辛用或不用級：,ACE,抑制劑；利尿劑；,受體阻滯劑；,地高辛。

級：,ACE,抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受,體拮抗劑；,病情穩(wěn)定者，謹慎應用,受體阻滯劑,12,不同心功能分級心力衰竭患者的治療建議概要 按NHYA心功能分,難治性心衰的治療原則,治療原則是：,明確診斷；,尋找加重心力衰竭的誘因；,應針對嚴重心排血功能減退，采取增強心肌收縮力減輕前后負荷的措施,13,難治性心衰的治療原則治療原則是：13,三、心臟瓣膜病,14,三、心臟瓣膜病14,心臟瓣膜病,由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天發(fā)育畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)的異常，導致瓣口狹窄和（或）關閉不全二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣由風濕熱引起的,風濕性心臟瓣膜病最重要，,但其他原因逐年增多,15,心臟瓣膜病由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先,四、動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,16,四、動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16,動脈粥樣硬化的主要危險因素,年齡,多見于,40,歲以上的中老年人,性別,男性比女性發(fā)病率高，但女性更年期后發(fā)生率增加,血脂異常,血壓增高,吸煙,糖尿病或糖耐量異常17,動脈粥樣硬化的主要危險因素年齡17,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,【,概念,】,由冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

和冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為,冠狀動脈性心臟病,（,coronary heart disease,），簡稱,冠心病，,又稱為,缺血性心臟病,18,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【概念】18,臨床分型：,1,、,無癥狀型冠心?。[匿型冠心?。?2,、,心絞痛型冠心病,3,、,心肌梗死型冠心病,4,、,缺血性心肌病型冠心?。ㄈ毖孕募〔。?5,、,猝死型冠心病,19,臨床分型：19,急性冠狀動脈綜合征,急性冠脈綜合征（,ACS,）：,由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全阻塞所致20,急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）：20,急性冠脈綜合征（,ACS,）：包括：,-,ST,段抬高的心肌梗死,：,通,常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非,S,T,段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛：,通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下急性冠脈綜合征共同的病理生理特征是：,冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死,21,急性冠脈綜合征（ACS）：包括：21,典型心絞痛的特點,部位：,胸骨上、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍、甚至橫貫前胸、界限不清。

性質(zhì),：“四感”：壓迫,(,榨,),感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎,(,割,),樣四感”、“三不”,),放射性,：左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或至頸、咽、下頜部持續(xù)時間：,3-5 min,，,很小超過10-15,min,緩解性：,去除誘因、停止活動(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解誘因：,體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、晨間等可誘發(fā)發(fā)作22,典型心絞痛的特點部位：胸骨上、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍,心絞痛分型,穩(wěn)定型心絞痛,定義：,指心絞痛反復發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在,2,個月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間以及緩解方式大致不變）,機制,：在冠狀動脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎上，需氧有一過性增加所致,不穩(wěn)定型心絞痛,定義：,心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死,機制：,由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠狀動脈痙攣所致,變異型心絞痛,：,不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫,ST,段抬高的特異的心電圖變化,23,心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛23,心絞痛,治療,治療原則,1,、改善冠脈血供、減少心肌氧耗,2,、治療動脈粥樣硬化,治療措施：“,555,療法”,五個治療方法：一般治療、運動療法、藥物療法、,機械療法、介入,(,手術(shù),),療法。

五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴冠藥、減少心,肌做功藥、對癥支持藥,(,包括中藥,),五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑24,心絞痛治療治療原則24,心絞痛,治療,受體,阻滯劑,與硝酸酯類配伍時要注意,兩藥有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，開始劑,量尤其要注意偏小，以免引起體位性低血壓等不良反應停用,阻滯劑時應逐步減量，如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用,阻滯劑25,心絞痛治療受體阻滯劑與硝酸酯類配伍時要注意25,急性心肌梗死的臨床癥狀,疼痛：胸痛是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片不能緩解全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，系由壞死物質(zhì)吸收引起胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死組織刺激以及心排出量降低、組織灌注不足等有關心律失常：見于,75%,95%,的病人多發(fā)生在起病,1,2,周內(nèi)，以,24,小時內(nèi)多見以室性心律失常最多，如室早為頻發(fā)、成對出現(xiàn)或短陣室性心動過速、多源性或落在前一心搏的易損期時，常為室顫先兆26,急性心肌梗死的臨床癥狀疼痛：胸痛是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和,急性心肌梗死的臨床癥狀,低血壓和休克：收縮壓低于,80mmHg,尿量每小時少于,20ml,即為休克。

多在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生約,20%,的病人發(fā)生休克休克常由于低血容量，亦可由于心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率為,32%,48%,27,急性心肌梗死的臨床癥狀低血壓和休克：收縮壓低于80mmHg,ST,段抬高型心肌梗死的再灌注,再灌注手段包括：,靜脈溶栓,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù),(PCI),急診冠狀動脈旁路術(shù),(CABG),28,ST段抬高型心肌梗死的再灌注再灌注手段包括：28,五、心律失常,29,五、心律失常29,心律失常發(fā)生機制,沖,動形成異常,1,、自律性增高,2,、觸發(fā)活動,沖動傳導異常,1,、傳導阻滯,2,、折返（,reentry,）,30,心律失常發(fā)生機制沖動形成異常30,六、心肌病,31,六、心肌病31,心肌疾病,指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先心病和肺心病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病心肌炎,心肌病,32,心肌疾病 指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先心,心肌炎,是指病原微生物感染或物理化學因素引起的以心肌細胞壞死和間質(zhì)炎性細胞浸潤為主要表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病。

臨床上根據(jù)病因不同，分為以下三類：,感染性,病毒性,、,細菌性、真菌性、螺旋體病、立克次體、原蟲性、蠕蟲性,過敏、變態(tài)反應或風濕性,理化因素,33,心肌炎是指病原微生物感染或物理化學因素引起的以心肌細胞壞死和,病毒性心肌炎臨床表現(xiàn),半數(shù)患者病前,1,3,周內(nèi)有病毒感染前驅(qū)癥狀，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸，胸痛，呼吸困難，浮腫，甚至,Adams-stokes,綜合征,34,病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)半數(shù)患者病前13周內(nèi)有病毒感染前驅(qū)癥狀,心肌病的分類,原發(fā)性心肌病,擴張型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常型右室心肌病,特異性心肌病,包括包括感染性；代謝性；全身性系統(tǒng)疾??；遺傳性、家族性；過敏性及中毒性等,35,心肌病的分類原發(fā)性心肌病35,謝謝!,36,謝謝!36,。